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大连外国语大学学生走读申请表 院系： 专业： 年级： 班级: 姓名 性另y 原住寝室 联系方式 家庭所在地详细地址 家长姓名 家庭电话 豕长手机 申请人及家长 承诺与保证 本人遵守国家法律和学校规章制度，定期向辅导员汇报思想、学习、生活 情况，提咼安全防范意识和应对突发事件的能力，走读过程中保证人身安全、 财产安全，若发生人身、财产受到侵害情况，其后果完全由我本人和家长承担。 申请人签名： 家长签名： 辅导员意见 年 月 日 院系主管领导意见 院系公章 年 月 日 学生处审批意见 年 月 日 注：1、申请表后应附相关证明材料（包括县级或县级以上医院开据的不适于集体生活证明或 考研证明）和家长同意孩子走读及安全责任方面的书面声明材料（或传真件） 。 2、本表一式两份，由学生所在院系、学生处各存一份。