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幼儿园幼儿健康状况信息登记表 姓名： 性别：￡男　　 ￡女 出生年月： 学校名称： 班级： 国籍： 身份证号： 在学校驻地居住（暂住）详细现地址： 户籍地址： 同行家长姓名： 家长联系电话： 开学前是否离开学校驻地：￡是 ￡否 （若选“否”转至体温项） 目的地： 返程日期： 年 月 日 交通方式： ￡　飞机（班次： ） ￡　火车（车次： ） ￡　汽车（发车时间： ） ￡　自驾 ￡　其他 返程是否经过五省（湖北、广东、黑龙江、内蒙、吉林）： ￡是，具体地点为： ￡否 同行家长体温：　　　℃（校门口实测后由工作人员填写）　　测温教师： 幼儿实测体温： ℃（校门口实测后由工作人员填写）　　测温教师： 近14日内有无以下情况： ￡发热 ￡咳嗽 ￡流涕 ￡咽痛 ￡咳痰 ￡胸痛 ￡肌肉酸痛 ￡关节痛 ￡气促 ￡腹泻 ￡无上述异常症状 本人抵达学校驻地前14天： ￡居住/途径湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林（日期： ）或赴五省旅游（日期： 　　） ￡近距离接触过来自湖北省、内蒙、广东、黑龙江、吉林等地的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 　　 ） ￡近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者（日期： 　 ） ￡其他特殊情