内河航道临、跨、过、拦河建筑物(过河管线、隧道).docxVIP

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 许可申请表 航道名称:等级: 航道名称: 等级: 咼程系统: 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表 人/负责人 电话 邮政编码 受委托人 电话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 管线用途 管（隧）道外径 （米） 管（隧）道顶标高（米） 左岸入土点离航道边缘距离 （米） 右岸入土点离航道边缘距离 （米） 河面宽度（米） 航槽设计底标高（米） 航槽实际底标高（米） 最低通航水位 （米） 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： （印） 日期： 年 月 日  许可申请表 航道名称： 等级： 咼程系统: 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人 /负责人 电话 邮政编码 受委托人 电话 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 电压等级 (KV) 净高（米） 左岸塔杆离航道边缘距离（米） 右岸塔杆离航道边缘距离（米） 河面宽度（米） 最高通航水位（米） 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： (印 ) 日期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽） 许可申请表 航道名称： 等级： 咼程系统: 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人 /负责人 电话 邮政编码 受委托人 电话 邮政编码 申请 事项 情况 结构型式 地 点 轴线的法线与水流流向的交角（0） 用途 管（槽）底 高程 跨径（米） 左墩柱顶标高（米） 右墩柱顶标高（米） 净高（米） 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 河面宽度 （米） 设计最高通 航水位（米） 设计最低通航 水位（米） 设计河底 高程（米） 实际河底 高程（米） 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 （印）申请人: （印） 日期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（码头） 许可申请表 航道名称： 等级： 咼程系统: 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表 人/负责人 电话 邮政编码 受委托人 电话 邮政编码 申 请 事 项 情 况 地点（岸别） 结构型式 港池尺寸（长X宽）（米） 翼墙与码头前沿的夹角（°） 与航道中心线距离（米） 距交叉口长度（米） 与相邻桥梁之间距离（米） 拟建码头驳岸顶标 高（米） 申请设置吊机 （台） 吊机距河口线距 离（米） 河面宽度 （米） 设计最高通航 水位（米） 设计最低通航 水位（米） 设计河底咼程 （米） 实际河底咼程 （米） 申 请 理 由 附 送 资 料 备注  申请人： （印） 日期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁） 许可申请表 航道名称： 等级： 咼程系统: 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人 /负责人 电话 邮政编码 受委托人 电话 邮政编码 申请 事项 情况 结构型式 地 点 轴线的法线与航道中心线的交角（0） 水流横向流速（米/秒） 梁底咼程 跨径（米） 左承台顶高（米） 右承台顶高（米） 净高（米） 侧高（米） 净宽（米） 上底宽（米） 斜边水平距离（米） 通航孔（个） 河面宽度 （米） 设计最高通 航水位（米） 设计最低通航水位 （米） 设计河底 高程（米） 实际河底 高程（米） 与相邻水上过河建筑物的轴线间距 与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离 申请理由 附 送 资 料 备注 申请人: 申请人: （印） 申请人: 申请人: （印） 申请人： （印） 日期： 年 月 日 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施） 许可申请表 航道名称： 等级： 咼程系统: 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人 /负责人 电话 邮政编码 受委托人 电话 邮政编码 申 请 事 项 情 况 建筑物名称 地点 岸别 抽（排）水口 结构形式 管口直径 （米） 流量（立方米 /秒） 伸出岸线 距离（米） 横向流速 （米/秒） 船厂 房屋及其他设施 占用岸线（米） 下水方式 前沿顶高程（米） 纵深（米） 距航道中心线距离（米） 航道交叉道口 弯曲半径（米） 占用岸线（米） 专用航道纵深 （米） 专用航道 口宽（米） 专用航道底宽（米） 专用航道护 岸型式 -申请理由 附 送 资 料 备注  日期: 通航河流设置专用标志以及专用航标的撤除、位置移动