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项目编号□口 □□ □□ □□□□ 吉林省第二类医疗技术临床应用能力技术审核申请书 医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构: 受理日期： 二O—五年 月 PAGE PAGE # 填写说明 —、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹 要清晰易辨。 二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： 仁 医疗机构执业许可证（复印件） 2、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、 人员情况、设备和技术条件情况等） 3、 本机构医学伦理审查报告 4、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作 单位、专业、职务、职称等情况） 5、 与本项目相关的管理制度和质量保障措施 6、 与本项目相关的《知情同意书》模板 7、 开展本项目的风险评估与应急预案 8、 相关的临床试验研究报告 一、医疗机构基本悄况 名 称 性 质 □综合性医院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 项目联系人 联系电话 电子邮箱 传 真 总占地面积 平方米 床位数 在编人员 人 相应 诊疗 科目 登记 情况  相应 科室 设置 情况 二、主要技术人员情况 1.项目人员总体情况 2.项目负责人简况 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 a） 时间： b） 地点： c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 3.主要工作人员简况A 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 a） 时间： b） 地点： c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  4.主要工作人员简况B 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 g） 时间： h） 地点： i） 指导医师： j） 操作例数： k） 参与例数： l） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  5.主要工作人员简况C 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事本项目的专业工作 本项目专业培训（进修）情况 m） 时间： n） 地点： O） 指导医师： P） 操作例数： q） 参与例数： r） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三.项目所在科室的专用设备.设施及工作基础 独立病区 个独立病床 独立病区 个 独立病床 其它场所情况（包括专用实验室等） 名称 名称 名称 名称 名称 名称 名称 总面积 平方米 名称 型号及产地 台数 设 备 情 必备设备 况 PAGE PAGE # 四、相关辅助设施情况 手术室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 主要相关 设备 参与项目 相关人员 （1—3 人） 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本项 目例数 重症监 护科 工作用房 面积 平方米 病床 卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备）  参与项目 相关人员 （1—3 人） 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本项 目例数 相关实 验室 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 相关人员 （1—3 人） 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本项 目例数 10 影像检 查科 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类  设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项 相关人员 年月 学位 职称 业年限 目例数 (1—3 人） 名称 工作用房 面积 平方米 卫牛标准 类 其它相 关主要 科室 /7\ 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 出生 学历 职务 专业 从事专 参与本项 相关人员 年月 学位 职称 业年限 目例数 (1—3 人） 其它相 关主要 科室 ② 名称 工作用房 面积 平方米 T牛标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 相关人员 （1—3 人） 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专