最新医疗机构申请书表.docxVIP

医疗机构申请书表 设置医疗机构申请书 申请机关: 设置单位（人）： 地 址： 类另U 名称 申 选址 请 所有制形式 核 床位（牙椅） 疋 服务对象 项 诊疗科目 目 投资总额 注册资金（资本） 其他 提交文件目录： (1) (2) (3) (4) (5) 设置单位（人）： （章） 年 月 日 医疗机构申请执业登记注册书 （章）（章）设置单位（人） （章） （章） 组建负责人 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□口 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号字（）第 号 批准文号 字（）第 号 中华人民共和国卫生部制 床位数 牙科诊椅数 床位数 牙科诊椅数 填表说明出院者占用总床日数 填表说明 出院者占用总床日数出院人数 附表5- 1 1.此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2 .医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法 （暂 行）》和补充规定的有关规定填写。 附表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5 .附表5-2 服务对象 填写要求同4。 6.附表5-2法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若 无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 .附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用划“V”方式填报。 .附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科 （专业组）的，应填报到所列二级科目； 未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。 在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。 附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科 病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。 附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。 11 .附表5-4 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政 后勤人员数”之和。 附表5-4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检 验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 附表5-4 管理人员 指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 附表5-4 其他人员 指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事 科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理 工作的人员。 附表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统 康复治疗的人员。 附表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 附表5-6 凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 1994年9月1日以 后申请新开业的医疗机构可不填写。 附表5-6 出院者平均住院日计算公式： 19?附表5-6 床位周转次数计算公式： 出院人数 平均开放病床数 20.附表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 附表5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入 附表5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资 ⑸其它 （） ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属 ⑷ 隶属 省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）属 ⑻村属 关系 （） ⑼其它 主管单位名称 服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员 （） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□口□□口 法 疋 代 表 人 姓名 性别□男□女 主 要 负 责 人 姓名 性别□男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最咼学历 最咼学历 占地 建筑 建筑面积中 面积 2 m 面积 m 2 业务用房面积 2 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊□急诊□住院□家庭病床 □出诊□其他 备注 附表5-3-1 附表5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“” 附表5-3-1 附表5-3-1