肺血栓栓塞症的诊断与治疗[可修改版].pptVIP

中国肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案） 2001年3月，CTS出台了PTE诊疗指南。 —中华结核和呼吸杂志，2001，24，259-264 目的： 规范国内对肺血栓栓塞症的诊断和治疗 为多中心协作研究打下基础 《指南（草案）》的制定原则 稳健—体现国内外已公认的诊疗观点 先进—反映国内外最新的研究成果 实用—成为国内临床诊疗工作蓝本 肺血栓栓塞症的诊断与治疗 流行病学 发病率分析 国际 国内 临床误诊与漏诊情况分析 临床治疗情况分析 “三多一少”：多发，多漏诊，多学科性， 少规范诊治 危险因素 原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏…… 继发性 骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、高龄、吸烟 …… 应加强及时识别和预防 DVT-PTE的意识 病理与病理生理 病理与病理生理 PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 病理与病理生理 栓塞部位 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧 —— 缘何多发？为何临床检查常见为“单发”？ ——关于DVT-PTE的产生、发生、溶解的动态观 病理与病理生理 对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 ◆机械阻塞因素 ◆神经体液因素 病理与病理生理 2.对心脏的影响 右心后负荷增加 右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克 室间隔左移，左心功能受抑制 冠脉供血动力学状态改变 心肌供氧及氧代谢状态改变 瓣膜功能状态异常 心肌梗塞的可能性 卵圆孔开放问题 病理与病理生理 对肺及呼吸功能的影响 V/Q比例失调，肺泡死腔增加 通气功能障碍 肺表面活性物质减少 肺梗塞----缘何肺梗塞不易发生？ 肺内右向左分流 栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 ——影响临床过程与结果 临床征象与诊断 症状：表现多样，缺乏特异性 呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床征象与诊断 体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或怒张（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 临床征象与诊断 疑诊PTE，注意DVT的症状、体征 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 临床征象与诊断 动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 超声心动图 血浆D-二聚体：排除价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CT或电子束CT 核磁共振成像（MRI） 肺动脉造影 确诊方法 临床征象与诊断 深静脉血栓的辅助检查——与PTE检查同时进行 超声技术 MRI 肢体阻抗容积图（IPG） 放射性核素静脉造影 静脉造影 诊断方案 根据临床情况疑诊PTE 危险因素、临床、ECG、X线胸片、ABG D-Dimer检测 超声检查 对疑诊病例合理安排进一步检查 核素、SCT/EBCT或MRI、肺动脉造影 寻找PTE的成因和危险因素 实施PTE诊断方案中的几个问题 临床分型 大面积PTE（massive PTE） 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 在由于各种原因不能进行确诊检查时，可慎重考虑抗凝或溶栓治疗。 关于慢性栓塞性肺动脉高压 急性PTE的治疗（1） 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 适应证 溶栓时间窗 并发症 禁忌证 急性PTE的治疗（2） 具体溶栓方法 溶栓药物及用法 UK：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静 滴12h；或20000IU/kg静滴2h。 SK：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静 滴24h。 SK半年内不宜复用。 rtPA：50～100mg持续静滴2h。 溶栓结束后的监测 急性PTE的治疗（3） 抗凝治疗 抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令 肝素推荐用法： 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以 18IU/kg/h持续静滴； 皮下：2000～5000IU，继