内科学：胃食管反流病.docxVIP

知识点胃食管反流病 笔名小夜斗 考纲要求 胃食管反流病的病因和发病机制、临床表现、实脸室和其他检查、诊断和治疗 真题回顾 （2012）女性，55岁。2个月来反复发作夜间入睡时胸骨下段疼痛，性质呈刺痛、烧灼样, 向后背、胸部、颈部放射，持续30分钟以上，坐起后症状可有减轻，偶在饱餐后1小时左 右发生，口含硝酸甘油无效。既往有高血压、胃病史，否认糖尿病史。父有冠心病史 该患者发作性胸痛最可能的病因是 A心绞痛 B胆囊炎 C主动脉夹层 D胃食管反流病 答案D 解析：胃食管反流疾病是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起临床症状及（或）食管炎症 的一种疾病。主要症状除烧心外，还有胸骨后或心窝部疼痛，重者为剧烈的刺疼，放射到后 背、胸部、甚至耳后，常于饱餐后1小时左右发生，持续30分钟以上，坐起可减轻，选择 D, 心绞痛是阵发性前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，持续 数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失，很少为体位改变影响，排除A. 胆囊炎一般于脂肪餐后发病，常为右上腹持续性疼痛、排除B。 主动脉夬层急性起病，撕裂样胸痛严重，两上肢血压差别明显.排除C。 胃食管反流病（GRED）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状,根据是否导致 食管糜烂、溃疡，分为反流性食管炎（RE）及非糜烂性反流病（NERD）O 病因和发病机制 以LES功能障碍为主，直接损伤因素：胃酸、胃蛋白酶及胆汁 （-）抗反流屏障结构与功能异常 LES结构受损：贲门失弛缓症手术后、食管裂孔症、腹内压增高（如妊娠、肥胖等）及 长期胃内压升高可导致 LES功能障碍或一过性LES松弛延长： 某些激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽（WP） 食物：高脂肪、巧克力 药物：钙通道阻滞剂、地西泮 （-）食管清除作用隆低 常见于导致食管蠕动和唾液分泌异常的疾病或病理生理过程，如干燥综合征 （三）食管黏膜屏障功能降低 长期吸烟、饮酒等刺激性食物或药物将使食管黏膜不能抵御反流物的损害 （-）食管症状 1典型症状：反流和烧心 反流是指胃内容物在无恶心或不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味 或仅为酸水时称反酸 烧心是扌旨胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。 烧心和反流常在餐后1小时岀现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。 3非典型症状胸痛由反流物剌激食管引起，发生在胸骨后：严重时可为剧烈剌痛，可放 射到后背、胚部、肩鮎、荻部、耳后，有时酷似心绞痛，可伴有或不伴有烧心或反流。 食管属于后纵膈的一部分，胃食管反流病引起的胸痛属于纵膈性胸痛。 （-）食管外症状 1由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起，如咽喉炎、声嘶、慢性咳嗽和哮喘， 少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽或哮喘为首发或主要表现。 2严重者可发生克入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。 3目前认为（患者诉咽部不适，有异物感或堵塞感，但无吞咽困难）与胃食管反流病 有关。 （三）并发症 1上消化道出血:食管黏膜糜烂及溃疡可以导致呕血和（或）黑便，伴有不同程度的缺铁性 贫血 2食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄 Barrett食管：正常食管黏膜在胃镜下成均匀粉红色，当食管下段鳞状上皮被化生的柱状 上皮替代呈吧￡色，称为Barrett食管，多发生于胃食管连接处的齿状线近端，可为环形、 舌行或岛状。 Barrett溃疡是指在Barrett食管基础上发生的溃疡： 1胃镜是诊断反流性食管炎最准确的方法 胃镜下反流性食管炎分级 A —个或一个以上食管黏膜破损，长径＜5rrm B —个或一个以上食管黏膜破损，长径〉5nm,无融合性病变 C黏膜破损有融合，＜75%食管周径 D黏膜破损有融合，＞75%食管周径 2若症状典型而内镜阴性，则行24小时食管pH检测 诊断酸反流最适用的是24小时食管pH检测，注意题干的问法 诊断与鉴别诊断 诊断依据：①有反流症状②胃镜下发现RE③食管过度酸反流的客观依据 如果患者烧心和反酸症状典型，可作出胃食管反流病的初步诊断。 胃镜检查如发现有RE并能排除其他原因的食管病变，本病诊断可成立。 若症状典型而内镜阴性，则行24小时食管pH检测，但是这个监测需要一定仪器 设备且为侵入性检查，故临床上对疑诊为本病而内镜检查阴性患者常用质子泵抑 制剂（PPD做实验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般可成立 的：控制症状，治愈食管炎，减少复发和防治并发症 ［吗丁瞅）、莫沙必利、依托比利等，这类药物可能通 过増加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，从而达到减少胃内容物食管 反流及减少其在食管的暴露时间。 轻、中症H2RA，如雷尼替丁、法莫替丁等，疗程为8-12周。H2RA能减少24小时胃酸 分泌的50%-70%,但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌。 重症：质子泵抑制剂PPI.如奥美拉瞠，澤