住院超30天患者学习管理学习案例PDCA.docxVIP

住院超过 30 天患者管理与评价的持续质量改进案例 F 阶段：发现问题 医务处通过对全院 2012 年 5 月-7 月份住院超 30 天患者的 病历抽查 40 份，在检查病程记录、医嘱单、住院超 30 天患者 登记本中发现不规范书写，如：诊断不清楚、内容涂改、医嘱缺 少上级医师签字、 医嘱开启与执行时间不相符、 病程记录内容过于简单、对患者病情的分析及改进欠缺， 无针对该患者的重点主任查房记录或记录过于简单，未填写住院超 30 天患者管理与评价登记本。（见下表） 住院超 30 天患者管理与评价不规范情况（ 2012 年 5-7 月，共 抽查 40 份） 缺主任重点查房或分析过于简单 22 处 未填写《住院超 30 天患者管理与评价登记本》 12 处 缺医师签字或诊断不明确 8 处 医患沟通欠佳 6 处 住院超 30天患者管理与评价不规范情况 缺主任重点查房 抽查 5-7 月病例 40份 或分析过于简单 未填写《住院超 13% 30天患者管理与 评价登记本》 17% 45% 缺医师签字或诊 断不明确 医患沟通欠佳 25% 阶段：医务处督促科室成立质量管理小组 组长：主任、副主任、护士长 成员：全体医师 阶段：明确现行流程和规范 因医疗文书涉及内容繁多，科室全体医护人员均参与书写， 需明确规范参照 《病历书写基本规范》 、《文山州人民医院住院超 过 30 天的患者管理与