住院病历痛风、首次病程学习记录.docxVIP

ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病 史 记 录 科室：内 5 病区： 床号： 住院号： 1 姓名：ⅩⅩ 出生地： ⅩⅩ 性别：ⅩⅩ 住址： ⅩⅩ 年龄：ⅩⅩ 病史陈述者 ：患者本人 婚姻：ⅩⅩ 可靠程度 ：供参考 职业：ⅩⅩ 入院日期 ： 2012-05-03，09： 00 民族：汉族 记录日期 ： 2012-05-03，14： 00 主诉：反复趾指关节肿痛 10 年，加重 7 天。 现病史 ：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发 作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风” ，平时不规则服用“小苏打片、 别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者 无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史 ：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史 ：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄