保护性约束观察记录单.docx

保护性约束观察记录单 姓名 性别 年龄 床号 住院号 住院诊断 入院时间 年 月 日 保护性 约束 约束原因 开始时间 年 月 日 时 分 执行者 观 察 治 疗 记 录 班 次 巡 视 时 间 患 者 体 位 约束部位 约束带数量 松 紧 度 肤 间进 、食 量（ 时 间喂 、水 量（ 时 间给 ）药 （ 时 晨 晚 护 理 口 腔 护 理 协 助 排 尿 协 助 排 便 床 铺 整 洁 心 理 护 理 病 情 变 化 巡 视 者 解除 约束 解除原因 解除时间 年 月 日 时 分 执行者 填写说明：“约束原因” 1已发生或者将要发生自杀、自伤、伤人的行为； 2、对治疗不合 作，扰乱医疗秩序，如：输液、鼻饲、导尿等情况； 3、患者处于意识障碍，扰乱医疗秩序，如 谵妄状态、朦胧状态、无抽搐电休克治疗后意识模糊、兴奋躁动等； 4、没有其他可替代措施。 “患者体位”①平卧位；②坐位；③其他卧位。 “约束部位”①双上肢；②四肢；③胸部；④腰 部；⑤其他部位。“松紧度”①适宜；②调整松紧度。“皮肤”①完好；②压红；③肿胀；④有 破溃。“病情变化”①病情加重；②无变化；③病情缓解。 “解除原因” ①“约束原因”解除; ②白天已持续约束 4小时；③夜间已持续约束 12小时。