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护理病历讨论 日 期： 2013 年 7 月 17 日 16:00 地 点： 护理站 主持人： 程华 （副护士长） 病历属性： 疑难病历 记录人： 白倩 参加人员：主管护师：程华（副护士长）、牛慧珍；护师：刘新颖、 宋亚美；护士：白倩、、王雯雯、王冬梅、翟晓朵、耿璐萌。 内容记录： 一、简要病史 1．一般资料：床号： 35 患者姓名：高乐华 性别：男 年龄： 43 岁。 入院诊断：左肩部锐器伤：左肩峰开放性骨折 2．简要病历汇报：患者高乐华，男性， 43 岁，主因左肩部锐器伤后 出血，疼痛伴左肩活动受限约 1小时于 2013年 7月 13日 22:00入院。 查体：T 37. 4C P 112 次/分 R 19次/分 Bp130/80mmHg, 神志清楚，双侧瞳孔正大等圆对光反射灵敏， 胸廓对称，四肢无畸形。 辅助检查：X线示示左肩峰远端骨折。 入院后主要医嘱：一级护理，患肢制动，抗炎消肿促进骨质愈合 等对症治疗。 于 2013 年 7 月 13 日 22:40 入手术室在局麻＋静脉麻醉下行“左 肩峰开放性损伤清创探查，骨折复位内固定，损伤组织修复术” 。于 3:3 0术毕安返病房。左肩部术区敷料干燥，局部肿胀，予以肩颈腕吊 带固定，医嘱给予心电血氧饱和度监测。 二、 护理诊断与护理措施 1． 疼痛：与骨折及手术创伤有关。 护理措施：⑴讲解疼痛产生的原因，保持病室安静、舒适，尽量减少 不必要的刺激， 进行各项护理操作治疗时动作要轻柔， 尽量减少病人 痛苦。⑵安置患者于舒适体位。⑶转移病人的注意力，如听音乐，看 电视与家人聊天。⑷观察疼痛的部位、性质、发作时间、持续时间和 剧烈程度，耐心倾听病人的诉说， 给予心理疏导。 ⑸必要时用阵痛泵， 讲解其作用及注意事项，或给予止痛剂。 2． 生活自理能力下降：与骨折及手术后卧床有关。 护理措施：⑴调整生活用品的摆放，便于患者取用。⑵主动帮助患者 解决日常生活中的实际问题。⑶鼓励患者左力所能及的事情。 3． 焦虑：与缺乏疾病相关知识有关 护理措施：⑴评估焦虑产生的原因。⑵经常巡视病房，多与患者交谈, 给予安慰和必要的解释，解除患者的紧张情绪，减少顾虑及担忧，以 增强战胜疾病的信心。⑶创造安静舒适的环境，保持病室空气新鲜， 室内温湿度适宜。 三、 主持人提出讨论问题 1． 肩峰骨折术后如何护理？ 2． 如何指导患者行功能锻炼？ 四、 讨论记录 问题 1 护士宋亚美：术后护理： 1．生命体征观察：密切观察意识及生命体 征，予以心电监护，密切监测体温、脉搏呼吸、血压及血氧饱和度， 保持呼吸道通畅，去枕平卧，头偏向一侧，以便及时呕出分泌物，防 止误吸造成窒息。2.并发症的观察及护理：①血肿：术后要密切观 察切口局部肿胀情况及引流量、颜色、性质。保持引流通畅，注意渗 血情况，两天后更换局部辅料，以后视渗出情况每周更换。②感染： 术后严密观察对于早期发现和预防感染有重要作用， 主要措施有： 注 意观察切口有无红肿热痛等急性炎症表现，保持切口敷料清洁干燥； 术后注意各项无菌操作，防止交叉感染；密切监测患者体温变化，发 现患者体温过高， 及时通知医生， 判断是否感染引起高热， 及时治疗； 遵医嘱正确及时使用抗生素。 问题 2 护士王雯雯：指导患肢的功能锻炼要根据骨折及固定情况决定并开始 功能锻炼，早期功能锻炼能预防患肢的肌肉萎缩，关节僵硬，促进局 部血液循环，减轻肿胀，以利于伤口的早期愈合，并且能刺激骨折处 的骨痂生长，利于骨折愈合。具体如下：①术后当天，指导病人行掌 指关节、腕关节的主动活动。方法：最大限度握拳，持续 5~10秒， 然后尽力伸直掌指关节，持续5~10秒，5~10分钟/次，5~6次/天， 动作必须到位。 其目的是促进血液、 淋巴循环， 减轻肿胀， 缓解疼痛。 ②术后第一天，在锻炼掌、指、腕关节的基础上，行肘关节的伸曲运 动，5~10分钟/次，5~6次/天。③术后第2天至2周，在护士的指 导下行肩关节前、后、左、右摆动，摆动幅度在 10°内， 5~10 分钟 /次， 5~6次/天，以后没 1~2天增加 5°，一周后要求达到 60°. 锻炼幅度要循序渐进，不能急于求成。④术后两周，爬墙练习：面朝 墙，双脚离墙站立，患侧手指爬墙，在疼痛允许的范围内尽量往上， 每日记录摸到的高度，5~10分钟/次，5~6次/天。⑤术后3周，梳 头和画圈练习：梳头：用手或持梳自前向后，由对侧到同侧做梳头动 作，以锻炼肩部外展外旋。 画圈：双手由前向后或由后向前左画圈动 作。在整个锻炼过程中，一定要持之以恒，但不能操之过急，特别注 意自己不能随便创造动作。 五、主持人总结