pdca之提高护理病例书写质量.pdfVIP

提高护理文件书写质量 一、 发现问题：护理病例书写质量下降，根据三甲评审条款，要按照《病历书写基本 规范》书写护理文件，定期质量评价并且有追踪评价和持续改进 一、 现状调查分析过程： —9.30 在架病例中护理文件书写完善率 项 护理记录单漏 各类宣教评估 护理记录单、 护理记录单、 目 例 签名 单漏项 体温单未及时 体温单内容错 数 打印 误 未完善病历数 98 53 33 19 所占百分比 81.6% 44.1% 27.5% 15.8% 注：九月份每日抽查在架病历 4 份，共检查在架病例 120 次（包含重复病历） 2、预期目标：提高在架病历中护理文件书写质量，完善率≥ 98%； 计划完成时间 2015.10.1 — 10.30 3、原因分析：①护理记录单写满一页再打印，不在班上的人员无法及时签名； ②护士不重视护理文件的书写，仅仅忙于治疗； ③各分管病历的护士没及时完善所管病历，检查病历不仔细； 1 0 ④N N 级护士对使用电子病历系统不够熟悉； ⑤质控护士没有起到督促作用 4、鱼骨图解析： 方 法 制 针对 N1 N0 级护士 病历书写培训不够 病历的分管没 体现能级对应 未按照三甲评审 病历分管人员不连贯 要求质控病历 在 架 病 历 护 理 文 件 完 善 率 降 忽视护理文件 低 分管病历人员质控不到 位 书写重要性 忘记质控分管病历 低年资护士管控 责任心不够 病房护理人员配备不够 病历能力欠缺 导致填写漏项 人 员 环 三、拟定改进方案 1、改进目标：十月份护理文件书写完善率力争达到 100%，合格率达到 95% 2、改进措施：①护理记录单及时打印，每班写完随即打印出写好的病历并签字； ②责护负责填写护理文件中的各类宣教评估表单，打印满一周的体温单， 下班前检查有无漏项； ③高年资护士针对可是情况制定本科室护理记录单模板； ④加强对低年资护士所管病历质控，对于发生较多较严重问题在周会上重 点强调，要求全科引起重视； ⑤成立以高年资护士及质控护士组成的护理文件质控小组，每日抽查 2—4 份病历； ⑥建立《护理文件检查缺