大病保险项目服务内容和要求.pdfVIP

附件 大病保险项目服务内容和要求 1 ．总体说明 根据《台州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》(台政办 发〔2014 146 号)等文件精神，台州市区城乡居民基本医疗 保险大病保险项目将按照平等投标、公开评标、择优定标的 原则，以公开招标的方式确定一家市级商业保险机构承办 2015-2017 年（2015 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日）三 年内台州市区城乡居民大病保险业务。 2012-2014 年度相关数据如下： 台州市区城乡居民住院及特殊病种门诊费用 合规医疗 基本医疗 大病待遇 大病基金 参保人数 大病人均 年度 费用总额 基金支出 享受人数 支出 （万人） 费用（元） （万元） （万元） （人） （万元） 2012 120.8 82934.02 47679.67 1494 1201.34 9.95 2013 119.6 88894.8 50054.24 1428 1141.83 9.55 2014 119.61 105189.9 60155.74　 1646 1322.02 11.05 注：1、参保人数、合规医疗费用总额、基本医疗基金支出为各年度实际数； 2 、大病待遇享受人数、大病基金支出、人均大病费用系按照《台州市城乡居民基 本医疗保险暂行办法》(台政办发〔2014 146 号)标准，根据各年度实际产生的数据测算， 不包括：①封顶线以上未刷卡但实际已产生的费用；②大病保险特殊用药费用。 大病保险项目当年保费总金额按当年期末大病保险参 保人数乘以当年保费单价确定。大病保险特殊用药不计入保 费总金额，实际产生的费用，由中标单位先行垫付，社保经 办机构每季度按实结算。本次中标价格为 2015 年保费单价， 2016、2017 年的保费单价由采购人和中标供应商双方根据 1 政策变动等因素确定，正式合同实行一年一签。中标供应商 应根据政策规定，支付所有参保人员在相应年份发生的大病 保险待遇（住院病人发生费用时间以出院结算日为准，按一 个医保年度享受待遇结算）。 2 ．服务内容 2.1做好大病保险医疗费用的审核结算，按时支付费用； 2.2按要求向市区提供24名专业人员（医学16名、信息4 名、财务统计4名）； 2.3台州市范围内现场核查大病保险赔付人次占当地当 年大病保险赔付总人次比例不低于30%，大病保险赔付金额 占当地当年大病保险赔付总金额比例不低于30%；台州市范 围外异地核查大病保险赔付人次占当地当年异地就医大病 保险赔付总人次比例不低于20%；异地核查大病保险赔付金 额占当地当年异地就医大病保险赔付总金额比例不低于20% （本条所指人次及金额核查比例均含大病特殊用药）； 2.4分区域提供理赔勘查、审核管控需要的车辆和设备； 2.5提供符合要求的医疗费用智能审核软件； 2.6在偏远乡镇设立服务站点或提供定期巡回赔付服务； 2.7实现投标承诺中提供的延伸服务； 2.8做好社保经办机构交办的其它工作。 3.项目环境 3.1政策环境：保障对象为台州市城乡居民基本医疗保 2 险的参保人员。待遇标准是一个医保年度内，参保人员住院 和特殊病种门诊发生的合规医疗费用，由基本医疗保险基金 承担后，其个人累计负担超过2.5万元的部分，由大病保险 基