第八节几种不同病原体所致肺炎的特点(1).docxVIP

第八节 几种不同病原体所致肺炎的特点 一、病毒性肺炎 （ 一 ） 呼 吸 道 合 胞 病 毒 （ RSV ） 肺 炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）简称合胞病毒肺炎，是最常见的病毒性肺炎。 RSV只有一个血清型，但有 A、B 两个 亚型，我国以 A 亚型为主。本病多见于婴幼儿，尤多见于 1 岁以内小儿。一般认为其发病机制是 RSV对肺的直接侵害， 引起间质性炎症，而非变态反应所致，与 RSV 毛细支气管炎 不同。 轻症患者表现为发热、呼吸困难等症状；中、重症者呼 吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热 可为低、中度热或高热。肺部听诊多有中、细湿哕音。 X 线表 现为两肺可见小点片状、斑片状阴影，部分病儿有不同程度 的肺气肿。白细胞总数大多正常。 （二）腺病毒肺炎（ adenoviruspneumonia） 腺病毒肺炎为腺病毒（ ADV）感染所致， ADV 共有 49 个 血清型，引起小儿肺炎最常见的为 3、7 型，其次为 11、21 型， 1、 2、 5、 6、 14 型亦可见到。 7 型 ADV有 15 个基因型， 其中 7b 引起者最重，腺病毒 7b 所致的肺炎的临床表现典型 而严重。从 20 世纪 80 年代后期至今 7b 已渐被 7d 取代，而 7d 引起的肺炎相对较轻。 ADV 肺炎曾是我国小儿患病率和死 亡率最高的病毒性肺炎，占 70 年代前病毒性肺炎的第一位， 死亡率最高曾达 33％，现被 RSV肺炎取代为第一位。本病多 见于 6 个月～ 2岁小儿，冬春季节多发。临床特点为起病急骤、 高热持续时间长、中毒症状重、哕音出现较晚、 X 线改变较肺 部体征出现早，易合并心肌炎和多器官衰竭。症状表现为： ①发热：可达 39C 以上，呈稽留高热或弛张热，热程长，可持续 2—3 周；②中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替； ③呼吸道症状： 咳嗽频繁，呈阵发性喘憋，轻重不等的呼吸困难和发绀；④消化系统症状：腹泻、呕吐 和消化道出血；⑤可因脑水肿而致嗜睡、昏迷或惊厥发作。 体检发现：①肺部哕出现较迟，多于高热 3—7 天后才出现， 肺部病变融合时可出现实变体征；②肝脾增大，由于网状内皮系统反应较强所致；③麻疹样皮疹；④出现心率加速、心音低钝等心肌炎表现；亦可有脑膜刺激征等中枢神经系统体 征。X 线特点：①肺部 X 线改变较肺部哕音出现早，故强调早期摄片；②大小不等的片状阴影或融合成大病灶，甚至一个 大叶；③病灶吸收较慢，需数周或数月。 目前多数 ADV 肺炎症状较轻，但易继发细菌感染。继发细菌感染者表现为：持续高热不退，症状恶化或一度好转又 恶化，痰液由白色转为黄色脓样，外周血白细胞明显升高， 有核左移。胸部 X 线见病变增多或发现新的病灶。 二、几种特殊的细菌性肺炎 （ 一 ） 金 黄 色 葡 萄 球菌 肺 炎 （ staphylococcal aureus pneumonia） 病原为金黄色葡萄球菌（金葡菌） 。由呼吸道入侵或经血行播散人肺。新生儿、婴幼儿发病率高，由于滥用抗生素致 耐药性金葡菌株明显增加，加上小儿免疫功能低下，故易发生。病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。由于病变发展迅速，组织破坏严重，故易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶，如化脓性心包炎、脑膜炎、肝脓肿、皮肤脓肿、骨髓炎和关节炎。临床特点为起病急、病情严重、进展快，全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型，但早产儿和体弱儿有时可无发热或仅有低热；患者面色苍白、烦躁不安；咳嗽、呻吟，呼吸浅快和发绀；重症者可发生休克；消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。肺部体征出现较早，两肺散在中、细湿哕音，发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。发生纵隔气肿时呼吸困难加重。可有各种类型皮疹，如荨麻疹或猩红热样皮疹等。 X 线检查：胸部 X 线可有小片状影，病变发展迅速，甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液，因此在短期内 应重复摄片。 病变吸收较一般细菌性肺炎缓慢， 重症病例在 2个月时可能还未完全消失。 外周血白细胞多数明显增高，中性粒细胞增高伴核左移 和中毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少， 但中性粒细胞百分比仍较高。 （二 ）革 兰阴 性杆菌 肺 炎 （ Gram— negative bacillary pneumonia，GNBP） 目前有增多趋势，病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多，伴有免疫缺陷者常发生绿脓杆菌肺炎，新生儿时期易患大肠杆菌肺炎。革兰阴性杆菌肺炎的病情较重，治疗困难，预后较差。病理改变以肺内