acc.stemi并心律失常指南(修).docxVIP

2004 ACC/AH 《ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南》 建议方案的循证等级分类为：①I类推荐：益处 风险，为应采取的治疗。②n a类推荐: 益处风险，为可以采取的治疗。③n b类推荐：益处》风险，可考虑的治疗。④皿类推荐：风 险》益处，不能采用的治疗。 室性心律失常 心室纤颤（VF） I类推荐：①VF或无脉性室性心动过速（ VT）应行非同步电除颤，首次单相波能量 200 J除 颤，如不成功，第 2次予200?300 J，必要时行第 3次电击，可给 360 J。②VF或VT如电除颤 无效，可应用胺碘酮（300 mg或5 mg/kg快速静脉注射），之后再重复电除颤 1次。③原发 VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱（ K+ 4.0 mmol/L ，Mg2+ 2 mg/L ）,以防再发 VF。 提示：①原发性 VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显减少，但对 24 h内死亡风险意义重 大。VF纠正后对预后无影响。②纤溶或经皮冠状动脉介入 （PCI）治疗后岀现的快速型室性心律可 能为再灌注心律失常，并不预示增加 VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心律失常治疗。③ 相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。 ④随机试验表明，对除颤效果差的 VF或VT患者静 脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入院存活率。 .VT I类推荐：①持续多形性 VT应行非同步电除颤，首次单相波能量 200 J除颤，如不成功，第 2次予200?300 J，必要时行第 3次电击，可给 360 J。②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压V 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa ）〕的持续单一形状 VT,应行同步电除颤，首次单相波除颤能量 100 J。 转复不成功，可增加除颤能量。如血流动力学情况允许，应予短时麻醉。③不伴心绞痛、肺 水肿或低血压（血压V 90 mnHg）的持续单一形状 VT，可依据以下原则处理：O胺碘酮： 150 mg （或5 mg/kg ）缓慢静注〉10 min，如需要，10?15 min重复应用150 mg ;静滴360 mg 6 h （1 mg/min ）， 18 h给予540 mg； 24 h累积剂量V 2.2 g°O首次同步单相波能量 50 J电除颤。 n类推荐：①n a类推荐：治疗难治多形性 VT可用以下方法：a、尽量减轻心肌缺血，减少肾 上腺素能刺激，使用 B受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏 （IABP），可考虑行急诊 PCI/冠状动脉旁 路移植术（CABG）。b、保持血清 K+ 4.0 mmol/L，血清Mg2 + 2 mg/L。c、如果患者有心动过 缓，心率V 60次/min，或存在长 QTc,应暂时性加快心率。②n b类推荐：不伴心绞痛、肺水肿 或低血压（血压V 90 mm Hg）的持续单一形状 VT, 口服或静注普鲁卡因胺可能有效。 皿类推荐：①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型室性心律以及非持续性 VT，不提倡预 防性应用抗心律失常药（如利多卡因）。②纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治疗。 提示：①STEMI时VT的分类：非持续性 VT持续时间V 30 s，持续性VT 30 s和（或）导致早 期血流动力学改变，需尽快治疗。 VT分为单形和多形性。② VT治疗策略：持续性并有血流动力 学改变的VT需电转复。快速多形性 VT应同于VF,即给非同步 200 J能量的电除颤；室率〉 150 次/min的单形性VT可予100 J同步电除颤；v 150次/min的VT通常无需紧急电转复，除外发 生血流动力学改变。③长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失常的病死率， 且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素， 应根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药物使用剂量。 STEMI 4 d后发生的VT如伴心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征兆。⑥心室率过快可使 大脑供血不足，而导致岀现临床症状（如非持续性 VT的心室率〉200次/min，超过10 min ）， 推荐使用抗VT药物治疗。 三?室性期前收缩 提示：①STEMI后〉2d发生的VF或伴血流动力学障碍的持续性 VT,不伴再次心肌梗死或潜在可 逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳定性， 提示预后将很差。 ②陈旧性心肌梗死伴左室功能不全， 岀现非持续性 VT时，2年病死率约为30%，其中50%被认为初始就有心律失常。 ③非持续性 VT、 电生理可诱导的及不可控制的 VT患者，植入式心脏转复-除颤器（ICD）较药物治疗（包括胺碘酮） 能降低病死率。如 STEMI发生1个月后或冠状动脉（冠脉）成形术后3个月仍存在射血分数降低 （0.30或更低），则无需行电生理检查即可植入 ICD;如射血分数为 0.31?0.40，应根据心肌 电不稳定性的证据来决定是否植入 IC