不要让上止血带的时间过长.docxVIP

不要让上止血带的时间 过长 止血带是四肢手术时外科医生 用来减少总出血量和为保持术野无 血创造有利手术条件的一种工具。为有效地给患者提供服务，麻醉医生必须对止血带使用的所有方面都保持 警觉的状态。 通常使用绷带缠绕肢体驱血后 开始使用止血带。替代绷带的方法是 抬高肢体 5 分钟（上、下肢抬高角度 分别为 90° 和 45° ）。止血带长度应 超过肢体周径的 7—15cm，并且应放 在最大周径处。止血带下的衬垫不应 有明显的皱褶。推荐止血带充气压力 上 肢 手 术 时 高 于 患 者 收 缩 压 50mmHg（ 1 mmHg=0.133Kpa ） ,下 肢 手 术 时 高 于 患 者 收 缩 压 100 mmHg。多数认为使用止血带的最大 安全时限为 1.5—2 小时。可通过冷却 肢体或每小时放气 10 分钟以便再灌 注来延长止血带时间。 对止血带使用时间、充气压力、 是否恰当放置提高警惕对于防止并 发症的发生十分重要。与外科医生的沟通也有帮助，不要羞怯于提问和表示担心，尤其是当止血带使用时间较长时。在危险发生前建立公开的交流有助于解决任何问题。 止血带是历史最悠久的医疗设 备之一。有大量文献报道了使用止血带的后果，其生理效应也是变化多样的。 肌肉反应 可以想象到，使用止血带会影响肌肉组织。在止血带充气时，急性缺血和压力的综合作用导致微血管通 透性增加。充气后数分钟内即发生细 胞缺氧。缺氧细胞释放乳酸、 溶菌酶、肌红蛋白、蛋白水解酶、组胺、白介 素、血小板激活因子和氧自由基等炎性介质。所有这些物质都会在松止血带后瞬间重新分布到全身循环中，并会引起明显的血管扩张和低血压。此外，止血带远端静脉瘀滞引起大量二 氧化碳和钾离子等代谢产物蓄积，导致心律失常。松止血带后，再灌注充血会导致骨筋膜室综合征、横纹肌溶解症，表现为僵硬、苍白、无力、麻木。 神经反应 上止血带 30 分钟后，可能由于 轴索缺氧导致神经传导中断。文献报 道止血带使用后可出现从简单的感 觉异常到瘫痪等各种神经损伤。止血带边缘处的神经最容易受到损伤，因为这里的压力最大。桡神经是止血带导致的最常见的神经损伤部位，其次是尺神经和正中神经。止血带导致的 上 肢 神 经 损 伤 的 总 发 生 率 为 1 ／ 11000。下肢手术中，坐骨神经最易 受累，神经损伤发生率为 1／250000。 上肢使用绷带驱血可增加神经损伤 的发生率，因为这样可产生高达 1000 mmHg 的压力。 使用止血带经常会产生疼痛，在 清醒患者使用止血带通常会表现出 痛苦增加的体征。患者可能否认切皮 或手术疼痛但会主诉远端肢体剧痛 或烧灼痛。 慢传导、无髓鞘的 C 型神 经纤维是产生这种疼痛的神经传导。 一般情况下，快速传导的有髓鞘的  A 纤维传导的疼痛冲动会抑制 C 纤维 的传导，但这些快速传导的神经更容 易受到压迫，也因此更早地被阻断， 使得 C 纤维的传导失去抑制。 麻醉医生必须处理手术中止血 带带来的疼痛。因为在上止血带  30 分钟后患者开始感觉疼痛，患者可能 会说“ 阻滞失效了” 。这时通常会使 用镇静药，但是遗憾的是止血带带来 的疼痛并不像想象中那样对镇痛或 镇静药有良好反应。多数有经验的麻 醉医生愿意使用非正规流程的静脉 镇痛治疗止血带疼痛。有人认为使用 镇静剂量的氯胺酮复合适当的苯二 氮卓类药物可能有用；还有人会开始 小剂量丙泊酚持续输注。 使用长效麻醉药物产生明显的 感觉阻滞被认为是避免止血带疼痛 的最好的麻醉技术。对于上肢手术， 可以使用 10ml 局麻药（通常为利多 卡因和布比卡因等量混合溶液）做 “ 环形” 神经封闭或肌皮神经阻滞。 记住，硬膜外或腰麻后在检查上止血 带肢体的感觉阻滞平面时应使用触 觉替代针刺检查。传导触觉的神经阻 滞比传导针刺痛觉的神经阻滞起效 要慢而且恢复更快。可考虑合并使用肾上腺素、吗啡，因为这些药物可以增加神经感觉阻滞的强度。 在少数情况下，术中有必要建议 外科医生在使用止血带时间超过 120 分钟时放气或在其他位点上止血带。 但这种要求可能会在手术室内产生 不小的争论，因为外科医生极少考虑提前松止血带。最后的选择是从那一刻开始使用全身麻醉。 心血管反应 止血带充气和放气可引起明显 的血容量变化。一侧下肢被驱血后上 止血带可导致循环血容量增加 15% ， 从而增加肺动脉、中心静脉和体循环动脉压力。对于严重静脉曲张或左心室顺应性差的患者，这种反应更加明 显。全麻下患者的表现为充气 30 分 钟后血压上升、心率增快。加深麻醉不一定总能有效地解决问题，有时有必要使用血管活性药物，但建议使用血管活性药物时要慎重，因为放气和 再灌注后可以逆转充气引起的血流 动力学反应。各年资的麻醉医生都会 预料到开始时血流动力学参