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PAGE PAGE # 农民专业合作社登记（备案）申请书 注：请仔细阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。 □基本信息 名 称 备用名称1 备用名称2 名称预先核准文 号/注册号/统一 社会信用代码 住 所 生产经营地 联系电话 邮政编码 □设立 法定代表人姓名 成员出资总额 （元） 成员总数： （名） 其中：农民成员 （名）所占比例 % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 % 业务范围 粮食、蔬菜、树木种植：组织米购供应成员种植粮食、蔬菜、树 木所需的生产资料：为成员提供种植粮食、蔬菜、树木所需的贮 藏、销售等服务：为成员提供与粮食、蔬菜、树木种植相关的技 术和信息服务。  □变更 变更项目 原登记内容 申请变更登记内容 □备案 分支机构 □增设 □注销 名称 注册号/统一社 会信用代码 登记机关 登记日期 章程 □初次备案 □章程修正案 □修改后的章程 其他 □成员名册 口联络员 □财务负责人 □注销 注销原因 □早程规疋的解冃攵事由出现 □成员大会决疋解散 □因合并或分立需要解散 □依法被吊销营业执照或者被撤销 □法律、行政法规规定的其他解散情形 分支机构办理 注销登记情况 清算公告情况 公告报纸名称 公告日期 清税情况 □已清理完毕 □未涉及纳税义务 □申请人声明 本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向 登记机