第七章呼吸系统疾病(20210109170148).docxVIP

一、重症支气管肺炎 【病史摘要】 患儿，男，18 个月，发热、咳嗽 3 天，加重半天。三天前患儿受凉后出现发热、咳嗽，测体温 39℃，曾自服“ 感冒药” 无效，仍高热不退。今日上午患儿出现烦躁不安、气促加重、咳嗽剧烈，即来就诊。 体格检查：T39.5℃，P180 次／分，R68 次／分，BP80／60mmHg。精神萎靡， 呼吸急促，唇周发绀，鼻翼扇动，咽充血，气管居中，吸气三凹征（ +） ，双肺呼 吸音粗糙，双肺可闻及中细湿啰音，心率 180 次／分，心音低钝，奔马律，无杂 音。腹稍胀，肝右肋下 3.5cm，质软，脾未触及，神经系统检查未见异常。 辅助检查：血常规： WBC18.0× 10 9／L，N0.64，L0.36；病原学检查：痰液培 养肺炎链球菌 （+）、对青霉素敏感， 血培养阴性； 血气分析： pH7.30， PaO275mmHg，PaCO250mmHg，BE-6mmol／L。X 线胸片：两肺散在点片状阴影，以两肺下野、心膈 角居多，心影增大。 【病史特点】 1 ．18 个月幼儿，骤然起病，进展迅速。 2 ．发热、咳嗽、呼吸困难，病程 3 天。 3 ．精神萎靡，唇周发绀，鼻翼扇动，吸气三凹征（ +） ，双肺固定中细湿啰音， 呼吸 68 次／分，心率 180 次／分，肝脏增大。 4 ．WBC 18.0× 10 9／L；X 线胸片示两肺散在点片状阴影；痰液培养肺炎链球 菌阳性。 【诊断及鉴别诊断】 1 ．诊断及诊断依据 （1）诊断：肺炎链球菌性肺炎合并心力衰竭 （2）诊断依据：①急性起病，发热、咳嗽、呼吸困难及肺部固定湿啰音提示 肺部炎症；②烦躁，精神萎靡，呼吸 68 次／分，心率 180 次／分，有奔马律，肝 脏增大，提示心力衰竭。③X 线胸片示肺部炎性浸润；④白细胞总数增高示细菌 感染；④痰液培养肺炎链球菌阳性。 2 ．鉴别诊断 （1）急性支气管炎：以咳嗽为主，肺部呼吸音粗糙或有不固定的干湿啰音， 一般无气促和发绀。 （2）肺结核：婴幼儿肺结核可急性起病，但肺部啰音常不明显，一般多 有结核病接触史，结核菌素试验阳性，肺部 X 线改变明显而肺部体征较少。 （3）支气管异物：多有异物吸入、突然出现呛咳病史，结合胸部 X 线可 鉴别，必要时可行支气管纤维镜检查。 【治疗要点】 1 ．控制感染 该患儿首选青霉素每日  5～10 万 u/kg ，静点，用药至体 温正常后 5～7 天，临床症状和体征消失后 3 天；青霉素过敏者选用红霉素，如用药 2～3 天病情仍未好转，考虑有无并发症或青霉素耐药，可选用头孢类抗生素。 2 ．治疗心力衰竭 （1）洋地黄制剂：毛花苷丙静脉注射。 （2）利尿剂：呋塞米静注或静点。 （3）血管活性药物：酚妥拉明 0.3 ～0.5mg／（kg· d） ，静脉滴注。 （4）吸氧：采用鼻前庭导管给氧，如缺氧症状仍不改善者，可用面罩加 压给氧。 （5）镇静：可给氯丙嗪或地西泮等。 3 ．糖皮质激素 选用地塞米松 0.1 ～0.3mg／（kg· d） ，静点，3～5 天。 4 ．对症支持治疗 （1）保持环境安静舒适，室内温湿度适宜。 （2）营养：给予营养丰富易消化的饮食，进食困难时，给予静脉补液，必要时静脉营养，输血或丙种球蛋白静注。 （3）保持呼吸道通畅：经常翻身叩背，使用祛痰剂、雾化吸入等及时清除气道分泌物。 （4）降温：可用物理降温或口服对乙酰氨基酚或布洛芬等【沟通要点】 1 ．诊断沟通 患儿诊断明确， 肺炎合并心衰是儿科常见急重症， 需紧急抢救。 2 ．预后沟通 该病临床表现复杂，病情变化快，但经积极治疗预后良好。 3 ．治疗和随访沟通 该患儿除积极抗感染治疗外，应立即给予吸氧、镇静、 强心、利尿等治疗。治疗中严密观察患儿的精神、呼吸、心率的变化及症状缓解 情况，严格控制输液的速度。病情恢复中应注意检查有无营养不良、佝偻病、先心病等并存疾病的存在，并给予相应的治疗。患儿平时要加强营养，增强体质，少到人多的公共场合，避免交叉感染。 二、毛细支气管炎 【病史摘要】 患儿男，6 个月。咳嗽 8 天，加重伴喘 2 天。患儿 8 天前受凉后出现咳嗽、流涕，伴低热，拟诊“ 上感” ，给予“ 阿莫西林、感冒冲剂” 等口服，病情无好转，近 2 天来患儿咳嗽加重，为阵发性剧咳，有痰不易咳出，并出现喘息，呈点头样 急促呼吸，严重时喘憋伴有口周发绀、烦躁不安，急来就诊。 体格检查：T37.5℃，P156 次／分，R68 次／分，BP80／50mmHg。精神烦躁，前囟平，呼吸急促，口周发绀，鼻扇，三凹征（ +） ，呼气相延长，双肺叩诊清音，听诊可闻及大量喘鸣音，两肺底有散在细湿啰音。心、腹、未见异常