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输液中急性心衰诊断及治疗 ICU 曹益瑞 主要是因为输液使回心血量增加，会导致心脏前负荷加重，因输液速度过快或者输注胶体液时 大量组织液回流入血， 前负荷会在短时间内骤然增加， 出现急性左心衰竭， 重者引起急性肺水肿 ，可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。 早期表现： 心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加 15 ～ 20 次 / 分，可能是左心功能降低的最早期征兆。 劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。 典型表现 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。 心源性休克：主要表现为： 1）持续低血压。 2）组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速；③尿量显著减少 （20ml/h ），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于  70 mmHg ，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。 （3 ）血流动力学障碍：  PCWP≥ 18mmHg ，心脏排血指数（  CI）≤  36.7ml/s.m2  （ ≤  2.2 L/min. m2 ）。 （ 4）低氧血症和代谢性酸中毒。 实验室辅助检查 心电图：包括心率、心脏节律、传导。 胸部 X 线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿。 超声心动图。 动脉血气分析：常伴低氧血症，应监测 PaO2、 PaCO2 和氧饱和度。常有酸中毒。 研究表明， hs-CRP 对评价急性心衰患者的严重程度 和预后有一定的价值。 心衰标志物： B 型利钠肽（ BNP）及其 N 末端 B 型利钠肽原（ NT-proBNP ）的浓度增高已成为公认诊断心衰 的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重要进展。如  BNP 400ng/L  或 NT-proBNP1 500ng/L  ，心衰可能性很大，其阳性预测值为  90% 。急诊就医的明显气急患者，如  BNP/ NT-pr oBNP 水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 急性左心衰竭的鉴别诊断 支气管哮喘和哮喘持续状态 急性大块肺栓塞 肺炎 严重的慢性阻塞性肺病（  COPD ）尤其伴感染 还应与其他原因所致的非心源性肺水肿（如急性 呼吸窘迫综合征）以及非心源性休克等疾病相鉴 别。 急性心衰的治疗 体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2.四肢交换加压：四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每个 15~20 min  轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低  10mmHg  ，使动脉血流仍可顺利通过， 而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 3.吸氧：应尽早采用，使患者  SaO2 ≥ 95%（伴  COPD  者 SaO290%  ）。（  1）鼻导管吸氧。酒 精吸氧可使肺泡内的泡沫表面张力减低，改善肺泡的通气。方法是在氧气通过的湿化瓶中加 50 ~70%  酒精或有机硅消泡剂，用于肺水肿患者。（  2 ）面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。 必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。 4.饮食：不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐（ 6~8 次 /d ）。应用攀利尿剂情况下不要过分限 制钠盐摄入量， 以避免低钠血症， 导致低血压。 利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。 5.出入量管理：对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的每天摄入液体量 一般宜在 1500ml 以内，不要超过 2000ml 。保持每天水出入量负平衡约 500ml/d 。3~5d 后，如淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡，逐渐过渡到出入水量平衡。 严格掌握 “心衰病人输液不能快 ”这一重要原则。 一般情况下，成人 40-60 滴 / 分，心脏病的病人为 20～30 滴／ min ，老年人及儿童 20-40 滴 ／分，婴幼儿 20 滴／分以下。 而心衰病人成人则要控制在 20 滴 / 分以下，婴幼儿则要在 10 滴／分以下。 注意事项 不同种类的液体对血容量的影响是有区别的 高渗糖对血容量影响不大 生理盐水可使血容量呈明显增加，输入速度快，多可增加心脏负担，加重心衰。 因此，心衰病人在输生理盐水、低分子溶液，胶体溶液时应特别注意速度和量。 患者体位的变化，针头位置发生了变化，结果使输液速度增快 输液器调节器的滑轮经常出现失控 ，使输液加快 可使用输液泵 但在使用前，了解使用的输液器与输液泵标准输液器之间的误差，以便正确选用液量补偿开关。