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门（急）诊病历质量评定标准
单位名称 科室 医师 检查人 检查日期
项目
标准分
缺欠内容及减分标准
减分
得分
一般要求
1
门（急）诊病历首页（门诊手册封面）9项内容缺1项减0.1分；
未标日期减0.3分，急诊未标明时分减0.2分，未标明科别减0.2分；
字迹潦草、错别字、涂改、跨行每处减0.1分
主诉
1
缺主诉减1分或主诉不完整减0.5分；
复诊取药缺反映病史的描述减0.5分
病史
2
不能与主诉结合减1分，不能反映病情起始、演变减1分；
复诊病历未描述经过治疗后的结果及病情变化减0.5分；
初诊缺必要鉴别资料或复诊时未予补充各减0.5分；
缺与本次诊断相关既往史减0.5分或既往史记录不全减0.3分
体检
2
遗漏一般阳性体征减0.5分；
遗漏重要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征减1分；
遗漏与本次就诊相关的主要系统脏器检查，每项减0.2分
诊断
1
缺诊断意见、诊断不规范减0.5分
处理
2.5
诊疗方案不正确、不及时、不合理每项减0.5分；
缺危重患者门急诊抢救记录减2分，缺留观记录减1分；
缺与诊断或鉴别诊断有关的检查减0.5分，检查结果无记录减0.3~0.5分；
不能及时诊断未按规定要求会诊减1分
签名
0.5
缺医师签名减0.5分，医师签名无法辨认减0.3分，实习、进修医师书写门（急）诊病历无上级医师签名减0.5分
合计
10
注：1.本评分标准按原卫生部2010年颁发的《病历书写基本规范》门（急）诊病历书写要求及内容制定。
本评分标准总分为10分，对每一项目减分采取累加的计分办法，最高不超过本项目的标准分值。
根据门（急）诊病历评分结果≥8分为合格病历。
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