中风临床路径表单MicrosoftWord文档.docxVIP

中风病（脑梗死）急性期中医临床路径标准住院表单 适用对象： 第一诊断为中风病 （脑梗死）（ TCD编 码：BNG080、ICD-10 编码I63 ） 疾病分期为急性期 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 发病时间： 年 月 日 时 分 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年月 日 标准住院日≤ 21天 实际住院日： 天 时间 年 月 日 （第 1天） □询问病史与体格检查 □进行神经功能缺损程度评估、 危险性评估、 实主 施溶栓应用评估等 要 □采集中医四诊信息 诊 □进行中医证候判断 疗 □完成病历书写和病程记录工 □初步拟定诊疗方案 作 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □与家属沟通，交代病情及注意事项 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □病情较重者可重症监护 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 重 □内科基础治疗 点 □病情平稳者早期康复医 嘱 临时医嘱 □完善入院检查 □血常规 +血型 □尿常规 □便常规 +潜血 □肝功能、肾功能、电解质 □血脂、血糖 □凝血检查 □血压监测 □心电图 □胸部 X线 透视或胸部 X线片 年 月 日 （第 2～ 3天） □病重患者继续重症监护 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断 □防治并发症 □完成病程记录 □上级医师查房 □完善入院检查 长期医嘱 □中风病护理常规 □分级护理 □病重或病危通知 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食 □病情较重者重症监护 □中医辨证 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □口服中成药 □内科基础治疗 □良肢位摆放和关节被动运动 □病情平稳者针灸治疗 □病情平稳者康复训练 临时医嘱 □继续完善入院检查 □ □ TCD（必要时选择加做颅外段） □血管功能评价（颈动脉 B超） □头颅影像学检查（ CT或MRI ） □护理常规 主 要 护 理工作 □完成护理记录 □ I 级护理 □观察并记录病情变化及救治过程 □配合监护和急救治疗 □静脉抽血 □配合急救和治疗 □制定规范的护理措施 □生活与心理护理 □根据患者病情和危险性，分层指导患者的康复和锻炼 病 情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变 异 1. 1. 记录 2. 2. 责 任护 士 签名 医师 签名 时间 年 月 日 （第 4～ 14天） 年 月 日 （第 15～20天） 年 月 日 （第 21天） □上级医师查房与诊疗评估□上级医师查房与诊疗评估， □上级医师查房与诊疗评估 □上级医师查房与诊疗评估， □ 初 步 形 成 康 复 和 二 □完成上级医师查房记录 明确是否出院 级 预防方案 □采集中医四诊信息 □完成上级医师查房记录 □ 交 代 出 院 后 注 意 事 □进行中医证候判断 □采集中医四诊信息 项 和随访方案 □防治并发症 □进行中医证候判断 □完成出院总结 □治疗效果、危险性和预后评 □加强中医康复评价与实施 □通知出院 估 □防治并发症 □干预危险因素 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 长期医嘱 长期医嘱 出院医嘱 □中风病护理常规 □中风病护理常规 □出院带药 □分级护理 □分级护理 □门诊随诊 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证 □中医辨证 □口服中药汤剂 □口服中药汤剂 □静点中药注射液 □内科基础治疗 □内科基础治疗 □针灸 □病情平稳者针灸治疗 □推拿 □病情平稳者推拿治疗 □康复训练 □病情平稳者予早期康复 □其他疗法 □其他疗法 临时医嘱 临时医嘱 □复查异常检查的项目 □复查异常检查的项目 □酌情进行认知功能评价 □病情变化时随时进行中医辨 □病情变化时随时进行中医 证 辨证 □配合治疗 □配合治疗 □ 协 助 患 者 办 理 出 院 □生活与心理护理 □生活与心理护理 手 续 重点医嘱 主 要 □根据患者病情指导患者的康复护 理 和锻炼 工作 □配合康复  □根据患者病情指导患者的康复和 锻炼 □配合康复 □配合健康宣教  □出院指导 □健康宣教 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 责任 护士签名 医师 签名