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病案摘要： 张 XX ，男， 56 岁 主诉：因反复头昏头痛 15 年，加重半年伴视物模糊一天入院。 病史：患者 15 年前无明显诱因出现轻度头昏头痛，尤以午后及情绪激动后为著。休息后可缓解。未加重视。以后，上述症状反复出现并逐年加重。去年体 检时发现血压高，约 220／ 110mmHg，服“降压灵”后，症状有所减轻。近半年 来，因工作繁忙， 头痛明显加重， 昨日因情绪激动后出现视物模糊， 遂来院诊治， 门诊以高血压之诊断收入。 体检：血压 250／ 120mmHg，脉搏 98 次／分，呼吸 20 次／分，面色红润， 神志清楚。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼底检查：动脉呈银丝状，动静 脉交叉压迹明显， 左眼底可见散在出血及渗出物。 肺部检查无异常。 心尖搏动位 于第 5 肋间左锁骨中线外 1．5cm，心界向左下方扩大，心音有力，心率 98 次／ 分，律齐，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强。余各瓣 膜听诊区未闻及异常心音及杂音。讨论内容： 该患者的可能诊断是什么？ 引起或加重高血压的可能因素是什么？ 血压升高对心脏功能有何影响 ? 如果高血压得不到控制，还可能有哪些脏器受累，为什么？ 机体在正常情况下可通过什么机制调节血压？ 高血压病的治疗原则是什么？ 基本病案分析 正常人体血压为收缩压 / 舒张压大约 120/80mmH，g 而病案中的患者血压达到 了 250/120mmH，g 远远超过正常范围，脉压达到 130mmH，g 收缩压升高明显，脉 压也高于正常水平。 影响血压的因素主要包括： 心脏搏出量， 心率，大动脉弹性， 外周阻力等。其中能使血压增高并且脉压增大的因素主要有心脏搏出量增大和大 动脉弹性减弱。 患者心率为 98 次/ 分，率齐， 虽然很接近正常范围的上限， 不过仍属正常范 围。 患者主动脉区第二心音增强， 多为体循环阻力增强所致。 外周阻力增强和大 动脉弹性减弱都可以导致体循环阻力增强， 因此推测患者可能动脉血管硬化使得大动脉弹性减弱。 患者心界向左下方扩大， 心尖处可闻及吹风样收缩期杂音。 收缩期杂音分为两类：生理性杂音和病理性杂音。 吹风样收缩期杂音可能为生理性杂音， 不过此杂音多发生于青少年， 而患者年龄已经达到 56 岁。此外患者心界向左下方扩大， 可能因左心室肥厚造成相对性二尖瓣闭锁不全， 如此可产生收缩期杂音。 患者有15 年的高血压病史，具备诱发高血压性心脏病的病理基础。因此推断患者患有 高血压性心脏病，导致左心室增大，二尖瓣闭锁不全。 患者眼底检查动静脉交叉压迹明显， 推测是由于高血压引发的眼部出血。 肺部检查也无异常。 该患者的可能诊断是什么？ 根据病史和体检分析，患者可能患有高血压合并高血压性心脏病。高血压病因是动脉血管硬化。 引起或加重高血压的可能因素是什么？ 导致高血压发生的因素很多，大体来讲，可以分为先天的遗传因素和后天的 环境因素 2个方面，两者所占比例分别为 40％和60％。环境因素包括自然环境、生理环境和精神环境。如气候因素、饮食因素、吸烟饮酒、药物因素、体重因素 和精神因素。 本病案中患者发病的诱因即为精神因素： 因工作繁忙精神压力大加重高血压。 对高血压产生直接影响的因素有心脏搏出量，心率，大动脉弹性，外周阻力 等，上述因素可同时影响动脉血压。 因此， 血压的测定往往是各种因素相互作用的综合结果。 血压升高对心脏功能有何影响 ? 高血压可使心脏结构和功能逐步发生变化。具体过程为：左心室肥厚，冠心病，左心衰竭进而引发全心衰竭。 具体过程为血压升高，使得左心室射血阻力增大，加强收缩，左心室逐渐发 生代偿性向心性肥厚， 虽然心肌纤维肥大明显， 但肌纤维间的毛细血管数量并无 相应的增加， 所以， 在单位体积内毛细血管的密度相对地比原来降低了， 这样使肥大的心脏纤维处于一种相对缺血状态。 此外，高血压可诱发冠心病， 进一步加重心肌缺血状态。 心肌缺血， 就意味着缺乏氧气供应和营养物质， 加之左心室长期负荷加重，久而久之，收缩力减退，失去了代偿能力，而发生左心衰竭。随后 右心室逐渐肥厚并扩大，最后发生右心衰竭，而导致全心衰竭。 如果高血压得不到控制，还可能有哪些脏器受累，为什么？ 除心脏外，高血压其余的常见并发症有糖尿病、高血脂、肾病、周围动脉疾病、中风等。在高血压的各种并发症中，以心、脑、肾的损害最为显著。 高血压对于脑部的主要危害是引发出血性中风。 高血压状态下容易使脑动脉 失去弹性，形成动脉硬化，动脉变硬、变脆、管腔变窄。并且脑内小动脉的肌层和外膜均不发达，管壁薄弱，发生硬化的脑内小动脉易发生渗血或破裂性出血。高血压还可以造成尿毒症。由于肾入球小动脉的硬化，使大量肾单位因慢性 缺血而发生萎缩，残存的肾单位则发生代偿性肥大，扩张。虑过屏障遭到破坏， 出现乳