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药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表
首次报告√ 跟踪报告□ 编码:
报告类型:新的□ 严重□ 一般√ 报告单位类别:医疗机构√ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□
患者姓名: xxx 性别:男√女□
出生日期: 2009 年 11 月 25
日或年龄:
民族:汉族 体重( kg ): 12.5kg 联系方式: xxxxxx
原患疾病:疱疹性咽峡炎 医院名称: 成铁分局医院病历号 /门诊号: 120815
既往药品不良反应 /事件:有□ 无√ 不详□ 家 族 药 品 不 良 反 应 / 事 件 : 有 √ 其 爷 爷 有 青 霉 素 过 敏 史无□ 不详□
相关重要信息: 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 过敏史□ 其他□
药 批准文号 商品名称 通用名称品 (含剂型)
生产厂家 生产批号 用法用量
(次剂量、途径、日次数)
用药起止时间 用药原因
H200581 罗冰
怀 60
疑药品
注射用头孢硫 山东罗欣药业脒(粉针剂)
0.65 静 滴 bid
45
2012.8.1510:00
— 2012.8.15.10:
10
抗感染
并用药品
不良反应 /事件名称:药物过敏 不良反应 /事件发生时间: 2012 年 8 月 15 日不良反应 /事件过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况(可附页) :
患儿因“发热 1 天”于 2012 年 8 月 14 日上午来我科就诊,查体: T38.8℃ ,咽充血,咽峡部见疱疹。血常规: WBC16.0 × 109/L ,N-R71% 。入院后诊断为疱疹性咽峡炎,予头孢硫脒抗感染治疗 1 天,体温下降,于 2012 年 8 月 15 日继续头孢硫脒治疗,第一组刚输入 10 分钟,患儿口周出现风团样皮疹,立即停药,予地塞米松 5mg 静脉缓推, 10%葡萄糖酸钙 5ml+5% 葡萄糖注射液 20ml 静滴,肾上腺素 0.5mg 静脉缓推, 随后患儿皮疹减退,最后完全消退。
不良反应 /事件的结果:痊愈√
好转□
未好转□
不详□
有后遗症□
表现:
死亡□
直接死因:
死亡时间:
年
月
日
停药或减量后,反应 /事件是否消失或减轻? 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应
/事件?
是√ 是□
否□ 否□
不明□ 不明□
未停药或未减量□ 未再使用√
报告人评价:肯定√很可能□可能□
报告人评价:
肯定√
很可能□
可能□
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名: xxx
报告单位评价:
肯定□
很可能□
可能□
可能无关□
待评价□
无法评价□
签名:
联系电话: xxxxxxx
职业:医生√
药师□ 护士□
其他□
报告人信息
电子邮箱:
签名: xxx
报告单位信息
单位名称:
联系人:
电话:
报告日期: 年 月 日
生产企业请填写信息来源
医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□
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