内科学 心绞痛 不稳定型心绞痛临床案例六.docxVIP

临床案例 患者：男，65岁。 主诉：间断胸闷7年余，胸痛5年余，再发加重2月余。 现病史：7年前活动时间断胸闷，持续数分钟，休息后自行缓解，就诊当地医院，未规律用药。5年余前活动后胸痛，紧缩感，放射至颈部、双肩及后背部，伴大汗，持续10-20分钟后缓解，于我院行冠脉造影示“三支血管病变累及LAD+LCX+RCA”，并分别置入支架LAD1枚、LCX21枚，术后长期冠心病二级预防。2月余前上述症状再发，发作频繁，每次持续20分钟自行缓解，无反酸、嗳气、烧心、恶心、呕吐等其它不适。 既往史：“高血压病”病史30余年，最高达170/130mmHg，未规律口服降压药物，血压控制不详。2天前有左胸部外伤史。无“糖尿病”病史，无输血、献血史，无手术史，否认“肝炎、结核”等传染病 史，无过敏史。 个人史：吸烟史30余年，约20支/日，偶饮酒。家族史：略。 体格检查：未见阳性体征。 辅助检查： 实验室检查：急查D-二聚体：575.86ng/ml，超敏肌钙蛋白、BNP正常。甘油三酯：2.45mmol/L。余未见明显异常。 初步诊断： 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 冠状动脉支架植入术后状态 2、高血压病3级 很高危组 治疗计划： 1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片0.1g qd po，氢氯吡格雷片（进口）75mg qd po 2.降脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg qn po 3.抗凝：肝素钙粉针 5000单位 q12h 皮下注射 4.减慢心率、降低心肌耗氧量：美托洛尔缓释片 23.75mg qd po 5.硝酸异山梨酯片 10mg tid、地尔硫卓缓释胶囊 90mg qn 6.静脉用药：单硝酸异山梨酯粉针、丹红注射液 7.入院测血压126/72mmHg，暂不给予降压药物，监测血压情况。 复查冠脉造影结论：冠心病 三支血管病变 累及LAD+LCX+RCA LAD LCX PCI术后 请心胸外科医师会诊有无冠脉搭桥指征