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当事人姓名 性别—年龄—民族_职业 单位或 住址 联系电话 法人及社会组织的名称 联系电话 地址 法定代表人姓名 职务 联系电话 纠纷事实及申请事项： 特申请 人民调解委员会予以调解。 申请人 登记日期 年 月 日 说明：调解申请书可以由申请人本人或他人代写，由申请 人签名后提交人民调解委员会。乡镇（街道）人民调解委员 会调解民间纠纷一般应当使用书面的调解申请书。 当事人姓名 性别—年龄—民族_职业 单位或 住址 联系电话 法人及社会组织的名称 联系电话 地址 法定代表人姓名 职务 联系电话 纠纷简要情况： 经调解，于 年 月 日达成如下协议： 协议履行情况： 因调解不成，于 年 月 日告知当事人 因 ，决定不受理该纠纷，告知当事 人 。 登记人（签名） 登记日期 年 月 日 （人民调解委员会印章） 说明：“当事人”栏应列明纠纷所有当事人，其具体要求同“调 解申请书”。“纠纷类别”栏按民间纠纷内容的分类，如邻里、婚姻、 赔偿等填写。“编号”栏按有关规定或各人民调解委员会自定的办法 填写。人民调解委员会应当根据具体情况，分别选择“达成协议”、 “调解不成”、“不受理”栏目，填入适当内容。人民调解委员会调 解的，不制作书面调解协议的简易民间纠纷， 填写民间纠纷受理调解 登记表后，不必再填写其他调解文书。 时间 地点 事由 参加人 被调查人 被调查人 被调查人 笔录： 被调查人（核对签名） 被调查人（核对签名） 调查人（签名） 记录人（签名） 说明： “事由”栏系指为哪一项纠纷而做的调查。“参 加人”栏系指调查时在场的其他人员，不包括调查人、被调 查人和记录人。“被调查人”栏应填写被调查人姓名、 性别、 年龄、单位或住址。调查笔录经被调查人校阅或向被调查人 宣读后，由被调查人、调查人和记录人签名。 时间 地点 事由 当事人 性别 职业 住所地 联系电话 当事人 性别 职业 住所地 联系电话 当事人 法人代表 联系电话 住所地 参加人 笔录： 当事人（签名）： 调解员（签名）： 参加人（签名）： 记录人（签名）： 说明：“参加人”栏指接受人民调解委员会邀请，协助 开展调解工作的人员。“事由”栏同调查笔录。“当事人” 栏应列明到场的全部当事人， 其具体要求同“调解申请书”。 调解笔录应客观、真实、整洁、简练。笔录经当事人校阅或 向当事人宣读后，由当事人、参加人、调解员、记录人签名。 人民调解协议书 编号： 甲方当事人： 姓名 性别 年龄 民族 职业 住所地 乙方当事人： 姓名 性别 年龄 民族 职业 住所地 丙方当事人： 姓名 性别 年龄 民族 职业 住所地 、上列当事人于 年 月 日发生 纠纷， 方于 年 月 日申请由我委调解。 二、 经审核，该纠纷符合调解条件，我委于 年 月 日予以受理，并于 年—月—日开始对纠纷进行调 解。 三、 按《人民调解工作若干规定》，调解前，我委已告 知各方当事人有关人民调解的性质、原则、效力和调解活动 中享有的权利、承担的义务。当事人各方均无异议。 四、 经我委调解，各方当事人认同以下事项： （一）纠纷简要情况： （二） 当事人争议的事项： （三） 当事人对解决纠纷的意见： 五、经调解，当事人各方自愿达成如下协议： 本协议履行的方式： 本协议履行的地点： 本协议履行的期限： 五、 本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当 事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变 更或者解除本协议，否则将承担法律责任。 六、 本协议生效后可能引起的民事诉讼将由 县 （市、区）人民法院管辖，法律另有规定的按照规定。 七、 调解中有关证据、调查笔录等材料共_份 （页），原件保存于本次我委调解案卷中。 八、 本协议书一式 份，各方当事人、本人民调解 委员会各持一份，效力相同。 甲方当事人（签名或盖章）： 乙方当事人（签名或盖章）： 丙方当事人（签名或盖章）： 调解员（签名）： 年 月 日 （人民调解委员会印章） 说明：“编号”栏按照有关规定或者各人民调解委员会自定 的规则有序填写。“当事人”栏应列明纠纷的全部当事人， 并按括号内要求事项详细填写。“纠纷简要情况”栏应记明 纠纷简要事实、争议事项及双方责任。“协议”栏应载明各 当事人的权利义务。“履行协议的方式，地点，期限”栏根 据具体情况填写。“调解协议书”必须由纠纷各当事人签名 或盖章，调解主持人签名，加盖人民调解委员会印章，并标 明填写日期。 民间纠纷回访记录 当事人 调解协议编号 回访事由 回访时间 回访人 回访情况： 回访人（签名） 年 月_日 人民调解委员会 说明：“当事人”栏填写被访问的当事人的简要情况。“回 访事由”