病历编号江西省“光明_微笑”工程医院白内障诊疗专用病历姓名：性别.docxVIP

病历编号 江西省“光明·微笑”工程 医院 白内障诊疗专用病历 姓名： 职业：  性别：  年龄： 就诊日期： 家庭详细住址： 身份证号： 联系电话：① 参加医疗保险形式： 保险 3 、公费医疗  ② 1、农村合作医疗 2 、城镇医疗 4、无 5 、其它 江西省“光明·微笑”工程白内障专用病历检查记录 编号： 主诉： 现病史： 全身病史：□糖尿病□高血压□其他： 药物过敏史： 其它： 其它眼病史： 体温： ℃ 脉搏： 次/ 分 呼吸： 次/ 分 血压： mmHg 眼科专科情况 右眼 视力 矫正视力 光定位 色觉 眼睑 ○正常 异常（眼内（外）翻、倒睫、 睑缘炎、闭合不全） 角膜 ○透明、异常（中央混浊，角膜上皮 缺损、胬肉（长入透明角膜 ___mm） 结膜 ○正常 异常（充血＋、＋＋、＋＋ ＋）  左眼 ○正常 异常（眼内（外）翻、倒睫、 睑缘炎、闭合不全） ○透明、异常（中央混浊，角膜上皮缺 损、胬肉（长入透明角膜 ___mm ） ○正常 异常（充血＋、 ＋＋、＋＋＋） 巩膜 压痛 ○无 有 压痛 ○无 有 前房 周边前房深度 周边前房深度 ○大于 1/3CT 异常（小于 1/4CT ） ○大于 1/3CT 异常（小于 1/4CT ） KP ○无 有 KP ○无 有 房闪 ○无 有 房闪 ○无 有 虹膜 前后粘连 ○无 有 前后粘连 ○无 有 纹理正常 ○无 有 纹理正常 ○无 有 虹膜振颤 ○无 有 虹膜振颤 ○无 有 新生血管 ○无 有 新生血管 ○无 有 瞳孔 圆，不圆（描述： ） 圆，不圆（描述： ） 对光反应（直接及间接）○无 有 对光反应（直接及间接）○无 有 晶状体 核分级（ 1，2， 3， 4，5）透明， 核分级（ 1，2， 3， 4，5）透明， 人工晶体，无晶体 人工晶体，无晶体 后囊膜（完整，不完整） 后囊膜（完整，不完整） 玻璃体 脱出前房○无 有 脱出前房○无 有 ○窥不入 透明 混浊 ○窥不入 透明 混浊 眼底 ○窥不入 ○窥不入 视乳头 ○正常 异常 视乳头 ○正常 异常 黄斑 ○正常 异常 黄斑 ○正常 异常 周边网膜○正常 异常 周边网膜○正常 异常 眼位眼肌 ○正常 异常（外斜、 内斜、活动受 ○正常 异常（外斜、内斜、活动受 限） 限） 泪器 ○正常 异常（无指压泪囊处有脓） ○正常 异常（无指压泪囊处有脓） 检查者 眼压 mmHg mmHg 检查者 泪道冲洗 ○通畅 不通畅冲洗液反流 ○通畅 不通畅冲洗液反流 不通畅有脓液反流 不通畅有脓液反流 检查者 角膜曲率检查： 右眼 ____________左眼 ____________ 眼轴长： 右眼 ____________左眼 ____________ 人工晶体度数： 右眼 ____________左眼 ____________ 眼部 B 超结果：○正常 异常：右眼 ____________左眼 ____________ 诊断： 1、白内障 右眼（ ）左眼（ ） 2、其他：  _____________________ 手术眼  右眼 (  )  左眼 (  ) 眼科医生签名： 年 月  日 特殊检查结果（粘贴检查结果报告） ： 江西省“光明·微笑”工程白内障手术记录单 姓名： 性别： 年龄： 手术名称：□小切口白内障囊外摘除术  诊断： □人工晶体植入术  编号： 手术日期： □超声乳化白内障 摘除术 术前诊断： 术后诊断： 麻醉方式：□表麻 □前房内麻醉 □球结膜下浸润麻醉 □球后麻醉麻醉者： 手术经过： 1、患者仰卧于手术床，术眼常规消毒铺巾。 2、开睑， □上直肌牵引固定 □无上直肌固定。 3、a□剪开 10：00－ 12：00 方位角巩膜缘球结膜约 5.5mm，暴露巩膜，止 血，距角巩膜后 1.5mm 处做角巩膜板层切口，长为 5.5mm，向前分离至透明角 膜缘内 1.5mm。 b□ 3.2 手术刀角巩膜缘穿刺切口。 4、从切口进入前房，注入少许粘弹剂。 5、a□用截囊针以开罐式刺破前囊膜后，水分离及水分层。 b□用□撕囊镊□截囊针行环形撕囊后，水分离及水分层。 6、a□扩大内切口，将晶体核脱位于前房后，挽出晶体核。 b□超声乳化吸出晶体核。 7、以双流系统吸出残留皮质，见 a 后囊膜□完整、清亮 □ 破裂 ,b 玻璃体 □正常 □脱出到前房。 8、前房注入粘弹剂， a □未植入晶体， b 植入□后房型人工晶体□前房型 人工晶体，调整人工晶体位置，使其位置居中、平坦，将前房内粘弹剂吸干净 后加深前房致深度正常。 9、关闭手术切口，□缝合 针 □未缝合，检查无明显渗漏 , 瞳孔 □圆， □欠圆。 10、球结膜下注射庆大霉素 1 万 u+地塞米松 2mg，术毕。 11、其他情况： 患