标准化病人培训剧本—脑梗死.doc.docxVIP

神经系统病例 病历简介： 患者，男， 55 岁，突发左侧肢体无力 3 天。 患者 3 天前晨起后发现左侧肢体无力，活动不灵活，不能参加劳动，但可以持轻物及缓慢行走，生活可自理，无发热，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无言语障碍，无饮水呛咳，无大 小便障碍，无意识不清，未在意，在家休息。第二天发现左侧肢体无力症状加重，左手不能抬起持物，亦不能站立、行走，在当地诊所就诊，考虑脑梗死，予以口服阿司匹林以及输液治疗（具体用药不详），症状无改善。今日到我院就诊。发病以来，精神可，饮食、睡眠正常，大 小便正常。既往有 “高血压 ”病史 5 年，未服药治疗。无糖尿病、冠心病、脑血管病等病史。 无肝炎、结核病史。无药物过敏史。出生于滨州市，一直务农。吸烟 30 年， 20 支 /天。无酗酒 史。婚姻史：已婚，妻子身体健康，育一子一女，体健。母亲身体健康。父亲曾患 “高血压、 心脏病 ”病史， 2 年前因 “心脏病 ”去世。 。有一弟弟、一妹妹，身体健康。查体： T36.7 ℃， P76 次 /分， R19 次 /分， BP 140/98mmHg ，神志清楚，言语流利，左侧鼻唇沟变浅，双额纹等深， 伸舌偏左，左侧上、下肢肌力 2 级，肌张力增高，腱反射活跃，左侧 Babinski sign 阳性，左侧 偏身浅感觉减退，余查体未见异常。 初步诊断：脑血栓形成 脑梗死剧本 医生：您好，我是 XXX 大夫，是神经内科的专科医生。首先我想知道一下您的姓名？ 患者：我叫 XXX 。 医生：多大年纪了？ 患者： 55 岁。 医生：干什么工作？ 患者：在家务农。 医生；您是因为哪里不舒服来看病啊？ 患者：左边的手脚没劲，不能走路。 医生：从发病到现在，有多长时间了？ 患者：有三天了。 医生：刚发病时，是在上午还是下午？。 患者：早上，起床的时候发现左边的手脚不灵活，穿衣服费劲。 1 医生：能拿东西、走路吗？ 患者：刚发病的时候还行，能自己上厕所，就是不能干活。 医生：除了左侧肢体无力外，还有其他不舒服吗？譬如：有没有头疼、头晕、恶心、呕吐、看 东西重影、喝水呛等等？ 患者：没有，就是手脚不听使唤，能吃能喝，没什么不舒服。 医生：您发病的前一天有什么不舒服吗？譬如：发烧、拉肚子、很劳累等等。 患者：没有。 医生：发病当天找医生看了吗？ 患者：没有，想到自己还能动，认为休息休息就好了。 医生：以后症状有变化吗？ 患者：当天一直那样，不好不坏。第二天起床的时候加重了，左边手脚抬不起来，自己穿不上 衣服，也站不起来了。 医生：还有其他不舒服吗？ 患者：没有，就是左边的手脚动不了。 医生：看医生了吗？ 患者：看了，我们村的大夫说是脑血栓。让我吃了阿司匹林，还打针输液了。 医生：输液用了什么药啊？ 患者：大夫没说，我也看不懂。 医生：输液时有什么不舒服吗？ 患者：输液的时候倒是没有什么感觉，但没见好。 医生：今天病情有变化吗？ 患者：今天和昨天差不多。自己不放心，这不来医院了。 医生：这几天您吃饭怎么样？ 患者：还好，这病倒不影响吃饭。 医生：夜间睡觉好吗？ 患者：可以。 医生：这几天您大小便正常吗？ 患者：和平常一样，挺正常的。 医生：以前有什么其他的病吗？ 2 患者：我一直身体很好，家里的主要劳动力。就是这4、 5 年，血压有点高。 医生：您的血压量测常经？吗最高多少？ 患者：有时候去卫生室测，也没有什么感，觉不经常。测有的时候最高到了 160，大多都在 左右。 医生：服用降压？吗了药 患者：没有。 医生：您有没有糖尿病、高血脂、冠心病的病史？ 患者：没有，一直也没查。过 医生 ∶以前得过肝炎、肺结核等等这染传的样病吗？ 患者 ∶没有。 医生 ∶以前做过什么手术？？吗血过输 患者 ∶没有。 医生 ∶您以前受过伤？吗 患者 ∶没有。 医生 ∶您对什么药物敏过？吗譬如青霉素等等。 患者 ∶没有，平常很少吃药。以前感冒，曾经打青过霉素，不过敏。 医生 ∶您对什么吃的东西敏过？吗譬如海鲜、蚕蛹等等 患者 ∶吃过，不过敏。 医生 ∶小时候打过疫苗吗？ 患者 ∶那时候太小了，不记得了。 医生 ∶您抽烟吗？ 患者：抽。 医生 ∶抽烟多少年了？平均一下，估计每天抽多少？ 患者 ∶我从 20 多岁就抽烟，这不，有 30 多年了。差不多 1 天 1 包，有事的时候抽的多点。医生 ∶想过戒烟吗？ 患者 ∶在现得病了，得戒了。 医生 ∶，对一定得戒烟了，吸烟是脑梗死的高危因素。您喝酒吗？ 患者 ∶偶尔喝点，有客人的时候，平常自己不喝。 医生 ∶一次您能喝多少？平均一周能喝几次？ 3 患者 ∶酒量不行，也就是小半斤。平常很少喝，也就是过 年、过节，来个客人的候时喝点。 医生：那您结婚多久了？ 患者：已经30 年了 . 医生：您爱人身体好吗？ 患者：她身体挺好的 医生：您有几个孩子？ 患者：两