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口腔外科学辅导：牙拔除术的禁忌证 - 心脏病 一般而言，心脏病病人如心功能尚好，为i或n级，可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必 须保证镇痛完全 ; 保证病人安静，不激动，恐惧或紧张。 心血管病病人使用的局麻药物以使用 2%^J多卡因为宜。但如有n度以上传导阻滞不宜使 用。将去甲肾上腺素作为血管收缩剂使用无疑对提高局麻麻醉效果，延长麻醉时间，减少术 中出血起到了关键的作用，但也存在加快心率、升高血压、减小心肌供血等不良反应。近期 的研究普遍认为加用血管收缩剂对于心血管病病人的局部麻醉是利大于弊，因其能保证更深 及更长时间的麻醉效果，并因此可降低病人因疼痛反应或恐惧而自身分泌的肾上腺素量。但 应控制剂量，主张成人每 30min 周期内，注入含 1：100000 去甲肾上腺素的局麻药不要超过 4ml，即去甲肾上腺素的总剂量应控制在 0.04mg以内。注射速度也应当控制。也有学者主张 使用其他对心脏影响较小的血管收缩剂，如异丙肾上腺素和苯。肾上腺素。有的学者主张用 3%丙胺卡因 （prilocaine） 加苯赖加压素 （felypressin） 。 冠心病病人可因拔牙而诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，应注意预防。术 前口服硝酸异山梨醇酯 （isosorbide dinltrate ，消心痛）5?lOmg，或含硝酸甘油 0.3?0.6mg, 或口服B阻滞剂阿替洛尔 （氨酰心安，tenormlne25?50mg）等扩张冠状动脉药物。 心血管瓣膜受损类疾病是常见的心脏病。口腔是一种污染的手术环境，并且所要拔除的 患牙周围通常有慢性感染存在，拔牙操作可能使细菌进入血液循环，引起一过性的菌血症。 多数报道拔牙造成菌血症的发生率可达 50%?80%。与牙周组织状况、拔牙数目、手术持续时 间和口腔卫生状况有关。大多情况下不会引起严重不良后果，而对心血管瓣膜受损类疾病、 极度衰竭的病人则可能造成严重威胁。 风湿性心脏病和其他获得性瓣膜功能不全 ; 多数先天性 心脏畸形 ;人工心脏瓣膜和瓣膜手术后的病人 ; 有细菌性心内膜炎病史者是细菌性内膜炎的易 感人群。细菌性心内膜炎的病死率很高，预防其发生极为重要。引起细菌性心内膜炎的重要 因素之一是绿色链球菌（甲型溶血性链球菌）菌血症。此细菌对青霉素高度敏感，但 24h后即 可产生耐药株，且消失慢， 2 周后仍可存在。 预防性使用抗生素是心瓣膜病病人接受口腔手术处理前所必需的，包括龈下洁治，种植 体植入，某些根尖周治疗等外科手术。对于心瓣膜病病人应改善口腔卫生情况后，术前按药 物血浆浓度峰值产生时问使用青霉素族抗生素 （无过敏史者）。但近14d内使用过青霉素者， 则不得使用青霉素预防心内膜炎。为便于临床应用，可以使用阿莫西林胶囊 （成人2g,儿童 50mg/kg） 术前 lh 口服为标准预防用药。 阿莫西林作为甲型溶血性链球菌的有效杀灭剂， 胃肠 道吸收好， 有较高和持久的血药浓度。 对于青霉素过敏的病人可以使用大环内酯类的抗生素， 如红霉素、克林霉素、阿奇霉素、克拉霉素等口服、肌注或静脉点滴。部分病人可在术后继 续使用 3d。 高血压性心脏病者多有左心室心肌肥厚、扩张，晚期则心脏扩大，左心衰竭。也可并发 冠心病，同时有心绞痛或心肌梗死。拔牙时的防治措施与高血压病及冠心病相同。 肺心病则因肺动脉压增高而有右心室肥大，右心衰竭。早期症状为咳嗽、哮喘、呼吸困 难、肺哕音、桶状胸，晚期则有颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。拔牙时应预防发生 心肺功能衰竭，可用抗生素预防肺部感染。必要时给予氧气吸入。 先天性心脏病多为心房或心室问隔缺损，或动脉导管未闭、肺动脉口狭窄、法洛四联症 等。病人多有发绀、心悸、气急、咳嗽、胸痛、头晕、易乏等症状。拔牙时应注意预防细菌 性心内膜炎的发生。 心肌炎多为病毒性，重者有心脏扩大、心律失常、心力衰竭等症状。拔牙时应注意预防 心脏性意外。 心律失常者，如为偶见的过早搏动，不增加手术危险性。频发性室性过早搏动者在麻醉 和手术时易增多，有发生室性快速心律的可能性，应及时控制。无症状的一度或二度房室传 导阻滞一般可耐受手术。三度者不宜拔牙。右束支传导阻滞而心功能良好者可拔牙。完全性 左束支传导阻滞常发生于严重心脏病，需注意，双侧阻滞者危险性大，不可拔牙。慢性心房 颤动者有发生栓塞性并发症的可能，应在控制其病情后拔牙。 以下情况应视为拔牙禁忌证或暂缓拔牙： 有近期心肌梗死病史者。 有人主张在经治疗好转后 6 个月，临床症状及心电图变化皆 已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。 0. 如必须拔 牙，需经专科医师全面检查并密切合作。 近期心绞痛频繁发作。 心功能川?W级或有端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张、下肢水肿等症状。 心脏病合并高血压者，应先治疗其高血压后拔牙