指引的临床应用2.ppt

中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010 ? 6 、营养支持 ? 推荐意见 ： （ 1 ）正常经口进食者无需额外补充营养。 （ 2 ） 无法经口进食固体和流质的患者，在努力恢复吞咽 功能的过程中，应接受鼻胃管、鼻十二 指肠管或经皮内 镜下胃造瘘术（ PEG ）喂养以保证水份及营养（ IIa 类， 证据水平 B ）。在鼻胃管和经皮内镜胃造瘘喂养途径之间 选择时，卒 中发病后 2-3 周内，优先选择鼻胃管是合理 的。（Ⅱ a 类，证据水平 B ）。 ? 常规使用营养补充品并未发现获益（Ⅲ 类，证据水平 B ）。 （对以前的指南有修订 ） 二、特异性治疗 ? （一）、改善脑血循环 ? 1 、溶栓 ? 2. 抗血小板 ： （ 1 ）对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑 卒中患者应在发病后尽早给予 1. 推荐在卒中后 24 ~48 h 内，口服 阿司匹林（初始剂量为 325mg ）治疗大多数患者（ I ? 类，证据水平 A ）。（与以前的指南相同） ? 急性期后可改为预防剂量（ 50~150 mg/d ） ? 2. 氯吡格雷治疗急性缺血性卒中的有用性尚不肯定（Ⅱ b 类，证 据水平 C ）。需要进一步的研 究验证紧急使用氯吡格雷治疗急性 卒中的有用性。（对以前的指南有修订） ? 3. 不建议用阿司匹林（或其他抗血小板药）作为静脉溶栓治疗 24 h 内的辅助治疗（Ⅲ 类， 证据水平 C ）。（对以前的指南有修订） ? （ 2 ）溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板 药物应在溶栓 24h 后开始使用（Ⅰ级推荐， B 级证据）。（ 3 ）对不能耐受阿司匹林 者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治 疗（Ⅲ级推荐， C 级证据）。 3 、抗凝 ? 推荐意见： ? 1 、 治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发 性卒中、阻止神经症状 恶化或改善结局（Ⅲ 类，证据水平 A ）。如 果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治 疗继发于大动脉血栓 形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，这一建议还会改变。如果患者适 合 静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（Ⅲ类，证据水平 A ）。 （与以前的指南相同） ? 2 、不建议将紧急抗凝用于 中度到重度卒中 的患者，因为它增加严重 颅内出血并发症的风险。（Ⅲ类，证据水平 A ）。（与以前的指南相 同） ? 3. 不建议在静脉 rtPA 后 24 h 内开始抗凝治疗（Ⅲ类，证据水平 B ）。 （与以前的指南相同） ? ? 4 ．降纤：①脑梗死超早期 12 小时内，首次 5~10u ，以后隔日 5u ，总量 15~20u 。②脑 梗死 12 小时后，血浆纤维蛋白原浓度在 2.0g/L 以上者，也可使用，每次 5u ，隔日一 次，总量 15u （具体用量根据复查凝血四项 中纤维蛋白原浓度而定，血浆纤维蛋白原 浓度小于 1.3g/L ，应终止给药） Clinical Guideline Case Report Neurology Wangyunhuan Medical record ? 牛立章，男， 66 岁，右利手，入院时 BP156 ／ 86mmHg 。 ? 主诉：右侧肢体活动不灵伴言语不利 8 小时。 ? 现病史：患者于 8 小时前无明显原因突然出现右侧肢体 活动不灵，右下肢抬起困难，行走不稳，讲话吐字不 清晰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无吞咽困难， 为求进一步治疗，急来我院就诊，收住病房治疗。 ? 既往史：既往有高血压病史 5 年，未规律服药，血压控 制不详。 2 年前曾患脑梗死，治疗后未遗留明显后遗 症。否认心脏病，糖尿病等其它慢性病史。 神经科查体阳性体征： ? 饮水实验阴性， NHISS 评分 5 分。 ? 神清，言语不利，无失语，右侧上下肢肌 力Ⅳ级，右侧 Babinski sign(+) 。 ? 颅脑 CT 未见明显异常。 Medical record ? 李玉凤，女， 63 岁，右利手， BP197 ／ 116mmHg 。 ? 主诉：左侧肢体活动不灵伴言语不利 1 天 。 ? 现病史：患者于 1 天前无明显诱因出现讲话时舌根发硬， 下床活动时发现左侧肢体无力欠灵活，院外未诊治， 上述症状进行性加重，为求进一步治疗，急来我院就 诊，收住病房治疗。 ? 既往史：既往未进行正规查体，否认高血压病、心脏 病等慢性疾病病史。 ? 神经科查体： ? 阳性体征 ? NHISS 评分