心肌炎的诊断和治疗74322.ppt

1 心肌炎的诊断和治疗 2 历 史 ? 1956 年荷兰学者发现病毒性心肌炎 ? 1957 年 Lyon 在爱尔兰报告 , 人柯萨奇病毒 感染的心肌炎 ? 亚洲从 1974 年开始报道 ? 1978 年我国从一例猝死心肌炎患者心肌 组织中分离出苛萨奇 B5 病毒 3 定 义 定义：心肌局限性或弥漫性的急性或慢性 炎症病变 4 病 因 ? 感染 – 病毒：柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒、风 疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻 疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等 – 细菌、立克次体 – 寄生虫、真菌、螺旋体原虫 ? 非感染性 – 理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素 5 临 床 表 现 （ 1 ） ? 多数急性心肌炎病人可没有临床症状 ? 60% 病人有感冒症状 ? 一部分表现为心衰症状 ? 35% 有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛 ? 可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、 心电图损害性 Q 波 6 临 床 表 现（ 2 ） ? 合并房室传导阻滞或室性心律失常而表 现为晕厥、心悸 ? 可发生猝死 ? 可表现为全身或肺部血栓 7 临 床 分 型 ? 轻型或一过性心肌受累型 ? 亚临床型 ? 猝死型 ? 隐匿进行型 ? 心脏扩大、心力衰竭型 ? 房室传导阻滞型 8 血 液 检 查 ? 60% 血沉升高 ? 25% 白细胞升高 ? 12%CK-MB 升高 ? IgG 效价在 4-6 周内升高 4 倍表明有急性病 毒感染 ? 心脏特异性抗体对心肌炎不特异，扩张 型心肌病也有 9 心 电 图 ? 心动过速常见 ? 广泛 ST-T 变化 ? 心肌梗死型 ? 20% 有传导延迟和 LBBB ? 心脏完全阻滞导致阿 - 斯发作，一般不需永 久性起搏器 ? 室上性和室性心动过速 10 11 12 超声心动图 ? 对急性心肌炎患者的治疗有帮助 – 左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 – 左室大小正常或轻度扩大 – 室壁厚度增加 – 15% 可发现心室内血栓 13 影像学检查 同位素心肌扫描 : 目前同位素用于心肌炎 的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。 对心肌炎的诊断有较高的敏感性 , 无创性 , 可反 复检查并帮助估测预后。锝心肌扫描持续阳性 者 , 有人报道 5 年内死亡。放射性核素标记的抗 肌凝蛋白单克隆抗体 (monoclonol antimyosin antibody,mAM) 能特异地和心肌 肌凝蛋白结合 , 浓集于坏死的心肌细胞处。 14 心内膜活检 ? 从右室取材 ? 活检要在出现症状后早期进行以充分利 用—连续 4 天活检就能得到结果 ? 急性心肌炎的诊断标准：心肌内炎症浸 润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但 不同于冠心病的缺血改变 15 诊 断 条 件 主要条件： — 发病同时或病毒感染后 1-3 周内出现心脏功能异常表现。 —上呼吸道感染或感冒后 1-3 周内心电图上显示各种心律失常， 同时伴有 2 个以上导联 ST 段下降 0.05mv ，或多个导联 ST 段异 常抬高或异常 Q 波。 —心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白 I 或肌钙蛋 白 T( 强调定性测定 ) 或 CK － MB 增高。 —病毒学诊断依据：病毒抗体测定。 —组织学诊断：心内膜活检。 16 诊 断 条 件 次要条件： —超声心动图检查 — X 线胸片 —血液动力学检查（左心功能不全患者） —同位素心肌扫描 17 诊 断 标 准 如同时具备主要条件 2 项或次要条件 2 项加主要条件 1 项即可诊断。急性病毒性 心肌炎诊断时 , 需除外缺血性心脏病、急 性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、 药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、 β 受体高敏状态、结缔组织病及代谢性 疾病等。 18 心肌炎的一组资料 （ 111 例急性心肌炎患者） ? 年龄 42 ± 14 ? 性别 62% 男性 ? 射血分数