护理病历书写内容与格式解答.ppt

? 2 、临时医嘱单 ? 内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历 号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内 容、医师签名、执行者签名、执行时间、页 码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱 内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时 间并签名。 ? 3 、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因 未能执行的医嘱要立即报告医师。 ? 4 、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中 体温单和其它护理记录中的床号、科别，做 好交班。 ? 5 、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法 据实补记，护士按规定签字。 （三） 护理记录单 ? 内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历 号（或病案号）、记录日期和时间，根据专 科特点需要观察、监测的项目以及采取的治 疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记 录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则。 ? 1 、适用范围：病重、病危患者；病情发生 变化、需要监护的患者。 ? 2 、楣栏部分 : 包括科别、姓名、床号、住 院病历号。 ? 3 、填写内容 ? （ 1 ）意识。根据患者实际意识状态选择填 写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、 昏迷状态等。 ? （ 2 ）瞳孔。记录大小及反应。 ? （ 3 ）体温（℃）、脉搏（次 / 分）、呼吸 （次 / 分）、血压（ mmHg ），直接在相应 栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 ? （ 4 ）血氧饱和度。根据实际填写数值。 ? （ 5 ）吸氧。单位为升 / 分（ L/min ），可根 据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填 写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、 面罩等。 ? （ 6 ）出入量 ? ①入量。单位为毫升（ ml ），入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物 和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 ? ②出量。单位为毫升（ ml ），出量项目包括： 尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、 引流液等，需要时写明颜色、性状。 ? ③ 24 小时总结时，仍在输液的，计算入量时 应减去未输入的部分，并在总入量后面注明 “余液×× ml” ；交班者已清空本班引流瓶 （袋）的，及时记录，避免统计量的误差。 ? ④每日记录 12 小时小结， 24 小时总结，统一 用蓝黑笔书写 。统计时间不足 24 小时的，按 实际时间数记录，如“ 10 小时总入量 ×× ml” 。 ? （ 7 ）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情 况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿 等。 ? （ 8 ）病情观察及措施 ? ①简要记录护士观察患者病情的动态变化 情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采 取的措施。 ? ②因抢救急危重患者未能及时书写护理记 录的，护士可在抢救结束后 6 小时内据实补 记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写， 书写前注明“抢救补记”；记录时间写补 记的实际时间，具体到分钟。 ? 4. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。 病危患者每班至少记录 1 次，特级护理患 者每小时至少记录一次，病重患者至少 3 天记录一次。记录时间应当具体到分钟， 记录完毕后护士签名。 （四）护理评估单 ? 凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容 包括患者姓名、科别、住院病历号（病案 号）、床号、页码、记录日期和时间、病情 观察情况、护理措施和效果、护士签名等。 ? 患者入院后 24 小时内由责任护士或责任组长 完成，符合哪项在相应栏内打“ √ ”，数字 用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内 容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观 臆断。 ( 五 ) 手术用物清点记录单 ? 内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年 龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、 手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的 清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成， 由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。 护理文书 书写格式与内容 横峰县人民医院护理部 占艳 2010 年 12 月 26 日 主 要 内 容 ? 护理文书的概念 ? 护理文书记录的意义和重要性 ? 规范护理文件书写的依据、原则及要求 ? 护理文书的组成 护理文书的概念 ? 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时 起，到整理归档之前。 ? 关于护理临时文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避 免地存在一些中间环节，需要履行文字手续， 形