二级医院质控标准.doc

二 级 医 院 质 控 标 准 二 级 医 院 质 控 标 准 第一部分 中医药服务功能（600分） 第一章 发挥中医药特色优势的措施 1.医院中医发展战略、规划 依据医院功能及特点，制定符合医院中医发展的战略及中长期发展规划。 2.医院年度发展计划（包含针对中医发展具体措施） 2.1医院落实政府支持中医药发展的政策（物价部门、医保部门、财政部门、卫健委等） 2.2发展创新新时代中医诊疗模式（以提高临床疗效及患者满意度为衡量标准） 2.3医院年度发展计划制定相关具体措施（发挥中医药特色优势和提高临床疗效） 2.4发展中医重点专科建设及加强人才培养措施，并有明确的资金投入。 2.5医院周期性对中医临床过程产生问题调研，并制定解决措施及方案 2.6医院对中医药发展的指标（中医处方、中医特色技术开展等）考核分析 3.医院及科室管理体制管理 3.1医院制定针对发挥中医特色技术及提高中医临床的鼓励及考核制度。 3.2科室综合考评及绩效分配方案目标中突出中医因素（中药处方、中医特色技术、中医规培指导教师等） 4.医院制定对口帮扶措施 4.1对基层中医院中医诊所等部门对口帮扶应纳入年度发展计划，并有激励措施。 4.2 完成医院及基层卫生管理部门任务，并协助制定相关制度、培训方案。 4.3中医技术推广，加强基层联系。 队伍建设 中医人员配置 1.1中医临床科室中医类医师占执业医师比例≥60%。 1.2护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。 1.3科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。 1.4中医类临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上。 1.5中医类临床科室负责人中应有具备中级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。 中医药人才队伍建设计划及措施 2.1中医药人才队伍建设纳入医院年度及中长期发展计划 2.2医院年度发展计划有优化中医人才结构措施 2.3 重点学科或专科负责人的选拔方案及激励措施 2.4师承计划，制度支持 学习、考核和评价 3.1根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。 3.2鼓励支持单位人员参加中医住院医师规范化培训。 3.3定期开展中医理论及中医特色技术培训 3.4中医类人员参加中医继续教育并完成年度学分要求 3.5鼓励支持非中医人员参加中医理论、技术学习。 3.6建立中医专业技术档案。 第三章 临床科室建设 1.按照国家卫生管理部门有关规定，合理设置中医类别科室、门诊并规范命名。 1.1中医属性二级医院，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。非中医属性二级医院，科室名称以中医科、针灸推拿科命名。 1.2治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为治未病科名称。 2.开展中医门诊或中医病房（含中医相关临床科室，如针灸推拿科），要求人员结构合理、中医特色突出、中医内涵及文化建设彰显、中医继续教育渠道通畅，逐步探索、优化中医诊疗模式。 2.1依法执业，定期考核中医医师临床服务能力。 2.2中医门诊及住院病历书写规范符合《中医病历书写基本规范》。病历书写要求四诊资料完整、体现理法方药一致性。中药处方格式和书写符合要求。 2.3中医各项适宜技术制定操作规程并严格执行。积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 2.3上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动。 2.4定期开展病例讨论，提高中医诊治水平。 2.5临床诊疗行为规范，辨证使用中成药（含中药注射制剂、医院中药制剂），用法用量正确；合理配伍，符合联合用药原则。合理检查、合理诊治。 2.6建设医护继续教育通道，院内及科室定期培训，定期轮流外出学习中医相关知识与技能。 2.7加强中医文化建设，加强中医基础知识的普及与推广。 2.8发展与创新。 3. 建立中医优势病种，制定门诊或住院病房优势病种诊治规范，要求逐年优化；病历能如实反映该诊治规范，中医优势病种以中医治疗为主。 3.1临床科室门诊诊疗病人数前3位的病种至少包含1个中医优势病种。 3.2优势病种诊治规范有逐年优化记录，病历书写中理、法、方、药符合诊治规范。 3.3 各级医师熟练掌握优势病种诊治规范。 4.制定中医临床路径实施方案，（确定病种，制定方案，实施过程，效果评价，持续改进，入、退临床路径的机制） 4.1成立临床路径管理小组，建立临床路径入径，变异，退出机制。 4.2临床路径病种为优势病种，定期分析讨论、优化临床路径方案，有月、季、年效果评价。 5.积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。