中山大学附属第一医院病历书写基本标准规范实施工作细则.doc

《中山大学隶属第一医院病历书写基础规范实施细则（）》 附一医〔〕13号 ?? ?中山大学隶属第一医院相关印发《病历书写基础规范实施细则（）》通知 ? 各处、科室、黄埔院区、东山院区： 为深入加强病历管理，提升病历书写质量，依据卫生部相关要求,现将《中山大学隶属第一医院病历书写基础规范实施细则（）》印发给你们，请遵照实施。 特此通知。 ? ? ??????????????????????????????????????中山大学隶属第一医院 3月18日 ?? ? 中山一院院长办公室???? ??????????3月18日印发 中山大学隶属第一医院 病历书写基础规范实施细则（）????????????????????? ? 为深入加强病历管理，提升病历书写质量，依据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》、《病历书写基础规范》和《广东省病历书写和管理规范》相关要求，结合我院实际情况，现对《病历书写基础规范实施细则（）》（附一医〔〕8号）进行修订，具体要求以下： ? 第一章基础概念和要求 ? 第一条? 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。 第二条? 病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。 第三条? 病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整、规范，严禁涂改、伪造。 第四条? 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写门急诊病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔；打印病历应该符合病历保留要求。 第五条? 病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用医学词汇和术语，文字精炼正确、语句通顺、标点正确。疾病诊疗及手术名称应依据全国高等医药院校统一教材名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不能用替换性汉字或英文缩写。药名一律用汉字、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用替换性符号或缩写，一个药名不能中英文混写。度量衡单位一律采取中国法定计量单位，比如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、μm（微米）、L（升）、mL(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 μg(微克)、mmHg（毫米汞柱）等。 第六条? 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各项统计必需有完整日期，时间采取二十四小时制统计，按“年、月、日、时间”方法书写，急诊抢救要具体到分钟，如-3-4? 17：30。 第七条? 病历书写字迹要清楚、工整，便于她人阅读。书写过程中出现错字时，应该用书写时笔墨双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 第八条? 病历中各项统计(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及多种影像检验等)均应根据要求内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审阅署名应在署名者左侧，并以斜线相隔。 实习医务人员、试用期医务人员(未取得执业资格医务人员)书写各项病历统计，须由在我院正当执业医务人员审阅、修改并署名。 进修医务人员应该由接收进修科室和医院主管部门对其工作实际情况进行考评认定后方可书写病历。 第九条? 病历上各级医务人员职称要以医院正式聘用为准。上级医务人员有责任审阅修改下级医务人员书写病历，审阅修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原统计清楚、可辨。具体要求以下： （一）我院主治及以上医师要立即检验病案质量，审阅修改下级医师、进修医师书写各项统计，每页修改3处以上或字迹潦草应令其重抄。 （二）入院统计、首次病程统计、各类病例讨论统计和手术相关统计（麻醉统计、手术同意书和各类知情同意书、术前总结等）、上级医师查房统计、会诊申请单、转科（转院）统计、抢救统计、出院（死亡）统计等关键统计必需有我院主治或以上医师署名，其中首次病程统计须有副高或以上医师署名。 第十条? 对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，必需由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作知情同意书同时还需患者家眷共同签字；患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法立即签字情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高级以上医师）签字并统计在病程统计中。 因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。 具体根据《中山大学隶属第一医院知情同意书管理要求》（附一医〔〕020号）文件实施。 第十一条? 诊疗名称应正确规范并按主次