类风湿关节炎病患者随访服务记录表.docx

类风湿关节炎病患者随访服务记录表 姓名： 编号□口-□□□口 - □口 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访万式 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 1门诊2家庭3电话口 症 状 1无症状 2关节痛 3关节肿 4关节畸形 5晨僵 6常有疲劳感 7气短 8体重减轻 9其他关节外症状 □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ □ / □ / □ / □ / □/ □ / □ / □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □ 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 心 率 血压（mmHg / / / / 体重（kg） / / / / 类风湿结节 部位 1未触及2触及 口 部位： 1未触及2触及 口 部位： 1未触及2触及 口 部位： 1未触及2触及 口 部位： 生活方式指导 日吸烟量（支） 支/ 支 支/ 支 支/ 支 支/ 支 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/ 周 分钟/次 心理调整 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 遵医行为 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 1良好2 一般3差口 辅 助 检 查 * 血常规* 1正常2异常 口 1正常2异常 口 1正常2异常 口 1正常2异常 口 肝肾功* 1正常2异常 口 1正常2异常 口 1正常2异常 口 1正常2异常 口 血沉（ESR * 1正常2增高 口 检查日期：_月_日 1正常2增高 口 检查日期：_月_日 1正常2增高 口 检查日期：_月_日 1正常2增高 口 检查日期：_月_日 X线 1正常2异常 口 1正常2异常 口 1正常2异常 口 1正常2异常 口 类风湿因子 （RF 1阴性2阳性 口 1阴性2阳性 口 1阴性2阳性 口 1阴性2阳性 口 C反应蛋白 （CRP 1正常2增高 口 检查日期： 月 日 1正常2增高 口 检查日期：_月_日 1正常2增高 口 检查日期： 月 日 1正常2增高 口 检查日期： 月 日 服药依从性 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 1规律2间断3不服药口 药物不良反应 1无2有 口 1 无 2 有 1无2有 口 1无2有 口 此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3药物不良反应4并发症 □ □空制满意2控制不满意 3药物不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3药物不良反应4并发症 □ 1控制满意2控制不满意 3药物不良反应4并发症 □ 用药情况 药物名称1 用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 药物名称2 用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 药物名称3 用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 药物名称4 用法用量 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 每日 次 每次mg 转 诊 原因 机构及科别  下次随访日期 随访医生签名 整理文本