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纽约耳鼻喉料中心 病人登记表 请用英文拼音填写以下资料 病人信息: 姓： 名： 性别： □男 □女 岀生日期： 月 日 年 家庭住址： 邮编： 社安号： 婚姻状况： □已婚 □未婚 □其他 职业： 家庭电话： 工作电话： 手机： 紧急联系人姓名： 与病人关系： 电话： 家庭医生姓名： 医生诊所电话： 注：若病人未满十八周岁，请填写: 监护人姓名： 与病人关系： 电话： 保险信息: 保险公司名称： 被保险人姓名 （若非病人本人）： 与病人关系： □配偶 口子女 岀生日期： 月 寸 日 年 社安号： 保险号码： 团体号： 门诊费：$ HIPAA医疗资料保密同意书 为遵守纽约州立之1966年健康保险流通和责任法案的新规定，本医务所公布了此法案给与您的某些权利，以及我们对医疗资料所做之保密和维护的守则。本 医务所之医疗资料保密通知书里，其中有一段说明了您身为病人在法律下所能有的权力。在您签署此病人同意书前，您有权阅读本医务所的医疗资料保密通知 书。此医疗资料保密通知书的内容，也许日后因需要会有所更改，届时您可以与本医务所联络要求索取一份纸板复印。 在医疗程序，领取医疗费和医疗照顾方面，您有权限制本医务所，如果运用或透露您的医疗资料。您有权以亲自签署的书信来取消此同意书。但是，这并不影 响医务所，在收到您正式书面取消信之前，跟据医疗程序之需要和您原先同意的情况下，对您的健康资料所做的运