病案实用管理制度.docVIP

2015年二甲评审准备病历（案）管理制度 目录 一、 病案质量管理控制体系 二、 病案管理委员会职责 三、 病案室工作制度 四、 病案室人员岗位职责 （一） 病案室负责人职责 （二） 病案室工作人员职责 （三） 病历质检医师职责 （四） 信息科病案编码员及微机输入员职责 五、 病案工作流程 六、 病案库管理制度 七、 病历（案）安全管理制度 八、 病案室安全保管归档病案的具体措施 九、 病案管理应急预案 十、网络安全应急预案 十一、病案室回避与保护病人隐私的规范与措施 十二、病历回收制度 十三、病历的封存与启封 十四、病历的借阅与复制（病案服务管理制度） 十五、电子病历管理制度 十六、打印病历的管理规定 十七、病历质量管理考核办法 —、病案质量管理控制体系 建立临床科室、医教科、病案室和病案管理委员会四 级病案质量管理体系。 (—)—级质量控制 1.科室病历质量管理小组由科主任任组长、副主任、护士长 及高年资临床医生、护士组成，人数人。 2建立科室病历质量管理小组工作制度及会议制度，每月至 少召开一次全体会议，如遇重大紧急事件，随时召开会议。 3?定期开展进修医师、规培医师、住院医师和主治医师病历 书写能力的培训，作为医师“三基”训练主要内容之一，增强各级 医师病历书写责任心，从而提高病历书写水平。 4?认真学习、贯彻、执行国家卫生计生委《医疗机构病历管 理规定》，增强医务人员特别是临床医师的法律意识，按照卫生 计生委《病历书写基本规范》认真、及时书写住院病历，住院病 人检查报告等结果于24小时内归入住院病历，病人出院24小 时内完善病历。 5?科室病历质量管理小组应负责本科运行及未归档病历的 保管，依法保管病历档案资料，防止丢失、损毁等，确保病历的 质量和安全。定期对科室病历管理情况进行检查，发现问题及时 整改。 6?负责科室运行病历质量检查，及时了解本科室各级各类医 师书写病历质量情况，严格按《病历书写规范》要求对每份病历 进行检查，重点检查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后 10日内死亡病例、住院超过30天的病例、或有纠纷、差错、缺 陷、事故病例进行检查。负责督查运行病历资料的完整性，包括 首页项目填写是否齐全，有无漏项、缺项，病历内容有无缺失等， 确保病历合格率达100% ,杜绝丙级病历出科。 7?科室病历质量管理小组应严格执行在院病历的查阅制度。 在院病人的电子病历，仅本科室工作人员及受邀请的会诊医生因 病人诊治的需要可查阅病历，医院相关职能部门和医疗护理质量 专家因质量检查可查阅病历，此外的其他任何单位和个人不可查 阅病历。医务人员在书写或查阅完病人的病历资料后，应立即退 出登录系统。 8?科室病历质量管理小组应严格出院病人病历的归档流程 和归档时限。病人岀院后，主管医生和护士应在规定的时间完成 相关资料的书写，并打印出全病历，按规定的顺序整理装订成档， 3个工作日内移交科室质控人员审核，7个工作日内移交病案室 审核、归档，若未按时归档，根据********病历质量管理考核办 法》实施处罚。 9?科室病历质量管理小组应严格执行病历的复印制度。无论 是在院病历还是出院病历，均严禁医务人员私自打印给他人（含 病人本人）。如病人确有需要，可按规定程序在医教科办理相关 手续后，到病案室复印病历的客观资料部分。 10?科室病历质量管理小组应定期（1次/月）召开会议，对 病历质量进行总结、分析、评价，制定整改措施并加以整改，达 到病历甲级率》90% ,无丙级病历，将病历质量评价结果用于医 师技能考核。 （三） 二级质量控制：医教科质控专员每日抽查运行病历 20份；每月组织1次医疗质量专项检查；参加科室疑难病例讨 论，死亡病例讨论。 （四） 三级质量控制：病案室负责出院病案三级质控。病案 管理人员整理病案时应审查病案资料的完整性，包括首页项目填 写是否齐全，有无漏项、缺项，病案内容有无缺失等。病案管理 人员负责集中管理全院病案；按时收取出院（包括死亡）病人的全 部病案；病案管理人员负责按时收取出院（包括死亡）病人的全部 病案，集中管理全院病案，进行终末质量控制，审查病案资料的 完整性、规范性、准确性等，并对全院病案检查情况进行分析、 总结、评价，制定改进措施，定期向病案管理委员会汇报。） （五） 四级质量控制：病案管理委员会是医院病案质量管理 的最高权威组织，应定期或不定期采用抽查或普查方式，对全院 某阶段、某科室的出院病案进行全面审查和评估，特别是病历内 涵质量。重点抽查死亡病例、疑难病例、重大抢救病例、术后 10天内死亡病例、或对有纠纷、缺陷、差错、事故的病例进行 审查。 二、病案管理委员会职责 （一） 病案管理委员会每季度召开一次会议（全年4次），讨 论病历书写和病案管理中存在的问题，完成会议纪要，并形成决 议下发执行