不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单.docVIP

不稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为不稳定性心绞痛（TCD-10： T20. 0/20. 1/20.9） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3： 36.06/36.07） 患者姓名： 性别：_ 年龄：_ 门诊号： 住院号： 住院日期：—年_月_日岀院I」期：—年—月—日 标准住院日7-14天 发病时间：—年_月_口_时_分到达急诊科时间：—年_月_口_时_分 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（0—30分钟） 主要诊疗活动 □完成病史采集与体格检查 □描记“18导联”心电图，评价初始18导联 心电图 □明确诊断，立即口服阿斯匹林及氯1此格雷 （有禁忌除外） □开始常规治疗（参见不稳定性心绞痛诊断 与常规治疗） □心血管内科专科医师急会诊 □迅速危险分层，评估尽早血运重建治疗或 保守治疗的适应症和禁忌症 □确定急诊冠脉造影及血运重建（真接PCI 和急诊CABG）治疗方案 □对于在急诊科未行早期有创治疗者，尽快 将患者转入CCU继续治疗，再次评佔早期 血运重建的必要性及风险 重 点 医 嘱 长期医嘱： □重症监护 □持续心电、血压和血氧饱和度监测等 □吸氧 临时医嘱： □描记“18导联”心电图，胸片 □血清心肌损伤标志物测定 □血常规+血型 □尿常规+锐检 □便常规+潜血 □血脂、血糖、肝肾功能、电解质 □凝血功能 □感染性疾病筛查 □建立静脉通道 □其他特殊医嘱 长期医嘱： □不稳定性心绞痛护理常规 □一级护理或特级护理 □记24小时出入量 □卧床 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度 监测等） □吸氧 □镇静止痛：吗啡（酌情） □静脉滴注硝酸H?油 主要 护理 工作 □协助患者或其家属完成急诊挂号、交费和 办理“入院手续”等工作 □静脉取血 □不稳定性心绞痛护理常规 □特级护理 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名  时间 到达急诊科（0—60分钟） 住院第1天 （CCU） 主要诊疗活动 对需要进行“急诊冠造和血运重建” 治疗的高危患者： □向患者及家属交待病情和治疗措施 □签署“手术知情同意书” □行“急诊冠造和血运重建”治疗 □术前服用足量的抗血小板药物邙可 司匹林及氯毗咯雷） □术前水化（肾功能不全者） □维持合适的血压、心率、心功能和 重要脏器功能，能承受急诊造影及 血运軍建 □完成常规术前医嘱（预防性抗菌素） □手术后将患者转入ecu或外科恢复 室继续治疗 □监测血压、心率、尿量、呼吸、药物反应等情况 □观察穿刺点及周围情况；观察有无心电图变化；检 查有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □上级医师杏房：危险性分层，监护强度和治疗效果 评估，制订下一步诊疗方案 □完成病历及上级医师查房记录 □不稳定性心绞痛常规药物治疗 □预防手术并发症 □预防感染（必要时） □对于在急诊科未行早期有创治疗者，再次危险分 层，评价手术必要性及风险，对于屮、高危患者应 在入院后12-48小时内完成冠脉造影和血运重建 重 点 医 嘱 长期医嘱： □不稳定性心绞痛护理常规 □一级护理或特级护理 □卧床 □重症监护（持续心电、血压和血氧 饱和度监测等） □吸氧 □记24小时出入量 □镇静止痛：吗啡（酌情） □静脉滴注硝酸甘油 □急诊血运重建治疗 临时医嘱： □备皮 □造影剂皮试 □术前镇静 □预防性抗感染 □足量使用抗血小板药物邙可斯匹林+ 氯毗格雷） 长期医嘱： □不稳定性心绞痛护理常规 □一级护理或特级护理 □吸氧 □病危通知 □卧床或床旁活动 □流食或半流食 □重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □保持大便通畅 B阻滞剂（无禁忌证者常规使用） ACEI （如无禁忌症：低血压、肺淤血或LVEFW0. 40、 高血压或糖尿病者，应在24小时内口服。不能耐 受者可选用ARB治疗） □硝酸酯类药物 □阿司匹林+氯毗格雷联合应用 □术后应用低分了肝素2-8天 □调脂治疗：他汀类药物 □钙拮抗剂（酌情） 临时医嘱： □心电图 □动态监测心肌损伤标志物 □床旁胸片、 □床旁超声心动图 主要 护理 工作 □不稳定性心绞痛护理常规 □特级护理 □疾病恢复期心理与生活护理 □根据患者病情和危险性分层，指导并监督患者恢复 期的治疗与活动 病情 变异 记录 □无□有，原因： 1. 2. □无□有，原因： 1. 2. 釁 医师 签名  时间 住院第2天 （CCU） 住院第3天 （CCU） ■ 王 要 诊 疗 工 作 □继续重症监护 □观察穿刺点及周围情况 □观察有无心电图变化 □监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高 □上级医师查房：评估治疗效果，修订诊疗方 案 □完成病历、病程记录、上级医师杳房记录 □继续不稳定性心绞痛常规药物治疗 □对于