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不稳定性心绞痛临床路径 （县医院版，征求意见稿） 一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程 （一） 适用对象。 第一诊断为不稳定性心绞痛（LA） （ ICD-10： I2Q 0/2Q 1/2Q 9）0 （二） 诊断依据。 根据《临床诊疗指南吮血管内科分册》（中华医学会编 著，人民卫牛出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非 ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（屮华医学会心血管 病学分会，2007年）并参照2011年心旨南建议。 L临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含 服硝酸甘油可迅速缓解。 2心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心 电图ST段压低或抬高〉Q W，或T波倒置2 Q 2诩 胸痛 缓解后STT变化可恢复。 3心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。 4临床类型： （1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛， 可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。 （2） 恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月 内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即 加拿大劳力型心绞痛分级［GCS I—1叼至少增加1级，或至少 达到III级）。 （3） 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作 持续时间通常在20分钟以上。 （4） 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至 1个月内发生的心绞痛。 （5） 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛, 发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解, 仅有少数可演变为心肌梗死。 （三）治疗方案的选择及依据。 根据《临床诊疗指南血管内科分册》（中华医学会编 著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非 ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管 病学分会，2007年）并参照2011年心/AHA指南建议。 L危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作 类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标 记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药 物、调脂药物。 3保守治疗：对丁?低危患者，可优先选择保守治疔，在 强化药物治疗的基础上，病情稳足后可进行负荷试验检查, 择期转上级医院行冠脉造影和血运垂建治疗。 4改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为:7—14 （四）标准住院日为: 7—14 天。 （五）进入路径标准。 1 ?第一诊断必须符合ICHQ I2Q 0/2Q 1/2Q 9不稳定 性心绞痛疾病编码； 2除外主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心包炎等疾病 3当患者同时具有其他非心血管疾病，但在住院期间不 需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断的临床路径 流程实施，可以进入路径。 （六）就诊当天进行的检查检验。 1?必需的检查项目： （1）血常规Hffrl型； （2） 凝血功能、肌红蛋口、肝功能、肾功能、电解质、 血糖、血脂； （3） 心肌损伤标志物（肌钙蛋白）（如6小时内阴性， 应在症状发作后8-12小时复查）； （4） 心电图。 2根据患者具体情况可1 （1） Z聚体、N末端脑利钠肽原（NFTFodB; （2） 尿、便常规箱血； 血气分析； 胸部X光片、超声心动图。 冠脉CIA(疑诊急性冠脉综合症患者，心电图和心 肌标志物测定正常)。 选择用药。 1?抗心肌缺血药物： (D硝酸酯类药物：可考虑选择①硝酸异山梨酯 10-20rrg每日三次口服；②单硝酸异山梨酯2(W0rrg每日 一次口服； B受体阻滞剂：可考虑选择①美托洛尔6 2M0irg 每日两次口服；②比索洛尔2 5-1 Qrg每日一次口服； 钙离子拮抗剂：可考虑选择①地尔硫卓 HOirg 6~8小时一次口服；②地尔硫卓缓释胶囊90mg每日一次口 服。 2抗血小板药物：常规联用阿司匹林悔毗格雷。 阿司匹林：Q lg每日一次口服； 氯毗格雷：7雄 每日一次口服； 有高危特征的急性冠脉综合症患者可考虑静脉应 用血小板膜糖蛋口 GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 3抗凝药物： 普通肝素； 低分子肝素：按照患者体重使用适宜剂量：2500 单位（体重v 50kg）、5000单位（50kgC体重W 65kg）. 7500 单位（体重＞ 65kg）, 12小时一次脐周皮下注射； 4调脂药物： （1） 早期应用他汀类药物：可考虑选用①阿托伐他汀 2Qrg 每晚一次口服；②氟伐他汀40_80rrg每晚一次口 服；③洛伐他汀2（WQrg,每晚一次口服；④辛伐他汀 10-2Qrrg每晚一次口服； （2） 可考虑联合使用以下一种药物： 贝特类：可选非诺贝特（微粒型）200吨，每口一次 口服；苯扎贝特（缓释型）400 irg,每日一次口服； 烟酸类：可选阿西莫司25ftrg每日一次口服。 5血管紧张