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多中心临床试验的分中心小结表 临床试验题目： 临床试验批件号 批准日期： 药品注册申请人 广东省人民医院药物临床试验机构专业科室名称 ： 主要研究者姓名 职务/职称： 参加试验 人员 广东省人民医 院伦理委员会 批准日期 首例受试者 入组日期 最后一个受试者 结束随访日期 入组（随机化） 人数 受试者 入选情况 主要数据的来 源情况 试验期间盲态 保持情况 试验盲态：□双盲 □单盲□非盲 如果是双盲试验，有无紧急揭盲？□无 □有 如有，提供糸急揭目受试者详细情况 临床试验监杳 情况 委派临床试验监杳员单位：□申请人 HRO 监杳次数： 监杳质量评价：  主要研究者的 评论 本中心主要研究者对本项临床试验的质量控制和试验情况作出评论， 并对试验结果的真实性作出声明。 本中心主要研究者签名： 日期： 本中心临床试 验机构办公室 意见 签名（盖章）： 日期：