体格检查(心、肺听诊及腹部触诊)评分标准.doc

体格检查（心、肺听诊及腹部触诊）考核评分标准 项目 分值 考核内容 分值 减分 肺脏听诊 28 用物准备 体格检查盘（1分） 1 医生准备 着装整齐（1分），站在被检查者右侧（1分） 2 被检查者准备 被检查者取卧位或坐位（1分），暴露胸部（1分） 2 听诊部位、顺序及方法 分别听诊前胸部（2分）、侧胸部（2分）、背部（2分） 6 由肺尖开始（2分），自上而下（2分），逐一肋间听诊（1分） 5 ①注意上下、左右对称的部位进行对比（2分）。 ②被检查者微张口作均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽数声后立即听诊（2分）。 4 听诊内容 ①正常呼吸音（1分）； ②异常呼吸音（1分）； ②啰音（干啰音、湿啰音）（2分）； ③胸膜摩擦音（2分）（口述：检查结果、正常呼吸音的听诊位置）（2分） 8 心脏 听诊 22 听诊部位 5个瓣膜听诊区： ①二尖瓣区：心尖搏动最强点（1分） ②肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间（1分） ③主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间（1分） ④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间（1分） ⑤三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘（1分） 5 听诊顺序 二尖瓣区（1分）、肺动脉瓣区（1分）、主动脉瓣区（1分）、主动脉瓣第二听诊区（1分）、三尖瓣区（1分） 5 听诊内容 ①心率：口述新生儿及1-3岁心率范围（2分）、 ②心律;室性早搏（2分）、 ③心音：第1/2心音听诊部位，改变意义（2分） 、④额外心音：重症心肌炎（2分）、 ⑤杂音：收缩期杂音，室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄；舒张期杂音，主动脉瓣关闭不全；连续性杂音，动脉导管未闭（2分）、 ⑥心包摩擦音（1分）（口述：检查结果，舒张期奔马律的临床意义）（1分） 12 腹部触诊 44 腹壁紧张度 ①嘱被检查者平卧于床上，头垫低枕，两手放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌（1分）；②检查者立于被检查者的右侧，前臂在腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊（1分）。③从左下腹开始，逆时针方向进行触诊，触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁（1分）。④检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动（1分）。（口述：检查结果、全腹壁肌紧张及局部腹壁肌紧张的临床意义）（2分）。 6 压痛与反跳痛 ①深压触诊被检查者腹部，询问被检查者有无疼痛并观察被检查者表情（2分）；②如出现压痛，用并拢的2-3个手指（示、中、无名指）压于疼痛处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，观察被检查者腹痛是否加剧（2分）。（口述：检查结果及腹膜刺激征）（2分） 6 肝脏触诊 双手触诊：①检查者左手托住被检查者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推（2分）；②检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方（2分）；③随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（2分）；如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止（2分）。（口述：检查结果、触及肝脏时应描述的内容及临床意义）（2分） 10 脾脏触诊 ①被检查者仰卧，两腿屈曲，检查者站于被检查者右侧（2分），②左手绕过腹前方，手掌置于左腰第9~11肋处，试将其脾从后向前托起，并限制了胸廓运动（2分），③右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指下压腹壁，直至触及脾缘（2分）。（口述：检查结果、脾脏肿大的分度及临床意义）。（2分）。 8 胆囊触诊 勾指触诊法：①左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹勾压于右肋下胆囊点，（2分），②告知被检查者缓慢作深吸气，观察被检查者表情及吸气是否终止（2分）。（口述：检查结果及Murphy征阳性的表现）（1分）。 5 肾脏触诊 ①季肋点：第十肋骨前端（1分）；②上输尿管点：脐水平线与腹直肌外缘交点处（1分）；③中输尿管点：髂前上棘水平与腹直肌外缘交点处（1分）；④肋脊点：背部第12肋骨与脊柱的交角（肋脊角）的顶点（1分）；⑤肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的交角（肋腰角）的顶点（1分）。（口述：检查结果、上述各压痛点出现压痛的临床意义）（1分）。 6 膀胱触诊 单手滑行法：被检查者仰卧位屈膝，检查者以右手自脐开始向耻骨方向触诊。（2分）（口述：检查结果、膀胱胀大的临床意义）（1分） 3 熟练程度 6 动作连贯（1分），操作规范（1分） 2 沟通有效（1分），体现人文关怀（1分） 2 全部检查在10分钟内完成（每超时30秒扣1分，超时2分钟停止操作）。（2分） 2