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. 问诊记录表 日期： 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 地址： 主诉： 起病情况： 病因和诱因： 部位： 性质： 程度： 主要症状 现 持续时间： 加重和缓解因素： 病情发展和演变： 病 伴随症状： 史 并发症： 诊治过程： 精神体力状况： 饮食睡眠： 大小便： 平素健康状况： 既 过敏史： 往 外伤史： 史 手术史： . . 头颅五官：视力障碍 耳聋 耳鸣 眩晕 鼻出血 牙痛 牙龈出血 咽喉痛 系 声音嘶哑 统 呼吸系统：咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛 回 循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥 顾 消化系统： 食欲减退 吞咽困难 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 便血 黄疸 泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 颜面水肿 尿道或阴道异常分泌物 系 统 血液系统：面色苍白 乏力 头晕眼花 皮肤粘膜出血 淋巴结肿大 肝脾肿大 骨痛 回 内分泌系统及代谢：食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素 顾 沉着 性功能改变 闭经 运动系统：关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 运动障碍 神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 语言障碍 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 精神异常：错觉 幻觉 思维障碍 注意障碍 定向障碍 情绪异常 睡眠障碍 个 社会经历： 人 职业和工作条件： 史 习惯和嗜好： 冶游史： 婚 婚姻情况： 姻 史 配偶情况： 月 经 史 孕 GPA 产 史 家 族 史 .