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煤 气 净 化 工 程 “ 1 0 . 2 8 ” 施 工 人 员 死 亡 事 故
2007年10月28日，XX公司1#、2#焦炉大修配套煤气净化工程项目施工过程中，发生 一起施工人员死亡事故。
、事故经过：
10月28日XX项目部安排XX建设公司XX分公司在煤气净化循环水泵房至化一路一 段直径1220mm地下管道进行试压。上午9: 18左右，当管道内压力升高到0.55Mpa时，管道 内的一块盲板突然被压力冲破爆裂，与试压管道相连盲板另一侧正在进行电焊作业人员XX
（XX建设有限公司职工，男，汉族，29岁）受到强大气流冲击，被冲出管道外，并撞击到 初冷器管道接口处，导致XX右小腿当场被击断，急送XX医院抢救，当天下午 4： 30经抢
救无效死亡。
、该工程项目概况：
XX化工煤气净化技改项目是由化工公司与XX公司作为双甲方（注：XX化工在XX 地区不具有独立招标资质）与XX建设公司签订的施工总包合同，并由化工公司和XX公司 共同聘请XX监理公司作为项目监理。施工安全协议是由化工公司和XX建设公司签订的。 XX建设公司在投标煤气净化项目中标签订合同后，在开工的第一天变更了项目经理，把在 投标书上明确的一位工作能力强的（全国劳动模范）项目经理调到其他新的项目工地，新委 派的项目副经理业务能力不强，对化工项目施工经验不足，对化工特种作业分包队伍的施工 安全管理和质量管理不到位。
三、事故原因：
1、该管道设计要求是采用水试压方案，而XX建设公司擅自改为压缩空气试压，且改 变后的试验方案未向业主（XX化工）、设计单位申报，仅向监理进行申报，但未获得监理 同意，擅自按改变后的试压方案进行作业。
2、该管道在试压过程中，xx建设公司未充分进行危险源辨识，未将该管道所有相连 的部位进行封闭，与该管道直接相连中间仅有内盲板隔断的管道内还有XX建设有限公司员 工在电焊作业，以至于在管道内盲板被压力冲破后造成电焊工XX的死亡。
3、错误使用内盲板作为试压盲板，且没有按规范进行双面圆口满焊，焊接强度达不到 规范要求。
四、初步责任认定和安监部对相关责任单位、责任人处罚建议（最终责任认定以XX市 安监局事故调查报告为准）：
1、XX建设公司擅自改变试压方案，且与相关施工方未在试压前进行合理沟通，是造 成事故的主要原因。建议更换该项目部经理，扣除风险抵押金。
2、XX建设有限公司在施工作业时未对相关区域作业情况进行危害辨识，以至于作业 人员被伤害死亡。建议撤换该项目负责人。
3、化工公司作为合同甲方，其项目组未对工程项目全过程监管，以至于施工方擅自更
改试压方案造成事故。建议化工公司对相关人员按照化工公司相关条例进行处罚。
4、XX监理公司在接到XX建设更改后的试压方案后，未及时跟踪并制止错误的试压 方案，同时对现场安全监理不到位。建议XX工程技术公司对相关人员根据相关条例进行处
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