肺部感染病历标准模板.docxVIP

. 姓 名： **** 性 别：男 年 龄：77 岁 民 族：汉族 住 址： ***** 婚 姻: 已婚 出生日期： 1940.07 证件号码： ****** 工作单位：暂无 职 业：农民 详细地址： ****** 联系电话： - 联 系 人： **** 关 系：本人 入院日期： 2017-10-31 病历完成日期： 2017-11-6 病史申诉者：本人 可靠程度：可靠 过敏史（—） 入 院 记 录 主诉：发热、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天 现病史： 一周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咯痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐 等症状，在当地卫生院以“上感”治疗（具体用药名称及剂量不详） ，1 天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达 38.5 ℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状； 今为求进一步诊治，遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常。体重无明显减轻。 即往史： 平素体质一般，否认“肝炎、结核”等传染性病史，否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史，无输血、献血史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史： 生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，无其他不良嗜好。 婚育史： 至今未婚，家人均体健，家庭关系和睦。 家族史： 父亲体健，否认家族中有传染性及遗传性 疾 病 史。 体 格 检 查 T 38.2 ℃ P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 125/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体尚合作。全身皮 肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观 无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无 苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺 未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊 音，语颤增强，听诊右肺呼吸音粗， 可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉 曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱 四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 神志清，精神差，胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听诊两下肺呼吸音粗，可闻及明显干、湿性罗音。心前区无隆起， 心界无扩大， 心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐， 心脏听诊区未闻及明显杂音， 肠鸣音可。 . . 辅助检查 血 常 规 ： RBC:4.07*1012/L, WBC:10.5*109/L,Hb:151g/L, PLT： 218*109 /L ； CRP： 23.45mg/L 。心电图示：窦性心律，心电轴正常；腹部彩超示： 1. 肝弥漫性回声改变； 2. 双 肾囊肿； 3. 双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：肺部感染 主治医师： 首次病程记录 2017-10-31 16:50 患者 **** ，男， 45 岁，以“发热、咳嗽、咯痰一周余，加重 1 天”为主诉入院。一 周前患者因受凉后开始出现咳嗽、咳痰症状，无明显发热，无咯血、恶心、呕吐等症状，在 当地卫生院以“上感” 治疗（具体用药名称及剂量不详） ，1 天前以上症状加重并且出现发热（最高体温达 38.5 ℃）、痰多（色微黄）、气促、憋喘等症状； 今为求进一步诊治， 遂来我院，后以“肺部感染”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便 . . 正常。体重无明显减轻。入院查： T 38.2 ℃ P 78 次/ 分 R 19 次 / 分 BP 125/85mmHg。发育正常，营养中等，神志清醒，精神差，表情自然，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆， 对光反射灵敏。 耳廓无畸形， 外耳道无脓血性分泌物， 乳突无压痛。 鼻外观无畸形， 鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。两下肺叩诊成浊音，语颤增强，听 诊两下肺呼吸音粗， 可闻及明显干、 湿性罗音。心前区无隆起， 心界无扩大， 心率 78 次/ 分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及明显杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张