纠正预防有效措施.docxVIP

案例 1－纠正预防措施 转载自：食品安全权威专家 -马东 自 2009 年开始，我在培训的课上练习中，增加了一个关于纠正预防措施的案例。实际上，这个案例是我的亲身经历，而且是在几家工厂的现场都看到过的情景。 情景描述： 这是一个胶囊产品的包装车间，也是完成终产品的最后一道程序（不包括装箱）。操作工会与未包装产品接触，经过风险分析，包装车间被定为卫生敏感区域，要求所有操作工必须穿戴每天清洗干净的工作服，穿工作鞋，口罩和手套才能工作。 车间共有操作工 4 人，主要操作流程就是将胶囊包装至塑料瓶中并加盖； 1 号操作工；用不锈钢容器将胶囊装移至震动式输送带。 2 号操作工；监控重量显示器，发现有重量不合格时，补充产品。 3 号 +4 号操作工；完成塑料瓶加盖，并检查标签位置，产品外观等。 由于上料端高于 1 号操作工的肩部，需要将不锈钢容器举到头的位置才能将胶囊倒入 输送带， 造成少量胶囊掉到地板上， 输送带侧面挡板螺丝脱落， 造成部分胶囊从缝隙中撒落在 2 号操作工工作区域。 现场发现的问题： 2 号操作工看到地上撒落的胶囊，捡起来并丢弃到车间的垃圾桶中，由于包装机运转较快， 2 号操作工来不及更换新手套就又开始向重量不足的产品中增补胶囊，已经被污染的手套与产品有直接接触。 问题：分析原因，并提出纠正预防措施。 我在每次培训最后，都会发给学员一份问卷。我发现至少有超过到了这个案例练习对他们思考问题的影响。  30% 以上的学员都提 案例 1 的情景是一次真实的现场参观。当我看到 2 号操作工脚下有一些胶囊时，我站 在参观走廊等了近 20 分钟，观察会发生什么？参观走廊在二楼，包装间在一楼，而且除了 1 号操作工，  2 、 3、 4 号操作工背对着参观走廊，  2 号操作工一般看不到参观走廊上的人。 我注意到，地上的胶囊基本上散落在 2 号操作工的周围，产生的原因主要是震动传送带的 挡板失修， 胶囊从传送带与挡板之间的缝隙中掉出来的。 上料的 1 号操作工的个头不到 160 公分， 手臂要举过肩部， 才能用容器将胶囊倒入储料罐， 然后胶囊经过震动传送带进入灌装 机。但如果 1 号操作工长时间工作，因为人体工程学不合理（人体某一部位过度疲劳）， 也会造成抬举容器位置不够，而使部分胶囊洒落到操作台上，并有可能掉到 2 号操作工周 围。 我在以前的文章中， 曾经总结过分析问题的  5 个层次； 1  操作性问题，  2  流程问题，  3 4  5  5 什么会有胶囊掉到地上，再分析为什么 2 号操作工捡起地上的胶囊后，没有进行手消毒或 换手套，就接着处理产品。 第一层次；操作性问题 分析到原因是由于 2 号操作工食品安全意识不够，纠正预防措施是培训教育，那就只看到了第一层次。 第二层次；流程问题 分析到原因是没有清洁流程，或将清洁流程改进为，等停机后才能清洁地面，或由 3 号或 4 号操作工来处理洒落的胶囊，减少与产品直接接触的机会，纠正预防措施就是制订 （修改）清洁程序，并给所有操作工进行培训。 第三层次；制度问题 分析如果没有胶囊掉到地上，也就不需要操作工去检掉到地上的胶囊，也就没有了交 叉污染的可能性。 纠正预防措施是， 凡发现有胶囊掉落的地上时， 马上通过人、 机、料、法、环（ 4M ＋ 1E ）分析根本原因，如；根据人体工程学重新设计操作平台，或用机械的方式代 替人工操作。设备维修采取 “我用我修 ”的制度，像螺丝脱落、设备润滑等设备保养项目，由设备操作工完成。 第四层次；机制问题 我为什么当时在现场会呆 20 分钟，等到 2 号操作工捡起地上的胶囊， 没有换手套就马 上处理产品？因为我知道与另外三位操作工相比， 胶囊对他工作影响是最大的， 比如胶囊破 损后，其中的液体造成地滑，清洁起来也非常困难。从趋利避害的角度看， 2 号操作工以最 快的速度捡起地面的胶囊，没有更换手套（或手消毒），然后马上投入生产，是不得已而为 之。我们可以假设； 2 号操作工看到设备有故障，地面的胶囊已经影响他的工作，他会在每 日班前会向主管反映， 但可能维修工有更重要的工作， 或零件没有备货， 暂时不能将设备修 好。如果主管让 2 号操作工先别着急，那他就会用自己的方法解决自己的麻烦了。如果能够分析到这个层次，那么自然就会到第五层次，系统问题。 第五层次；系统问题 既然 2 号操作工是在主管没有考虑自己的利益， 而用自己利益最大化的方式处理胶囊， 这种行为就不是第一次。那如果管理人员（包括内审、外审）发现这个看似意识问题时，就 要从风险的动态性分析这一行为可能造成的结果。 纠正预防措施是； 首先要扣留这批产品， 进行微生物评估。对 2 号操作工、地面进行微生物评估。如果包装间有环境监控计划（应 该有），要对至少