糖尿病周围神经病变筛查表Word版.docxVIP

. 糖尿病周围神经病变筛查表 检查日期： _______年 ______月 ______日 病人姓名： _______________ 检查人： ______________ 病例号： ____________ 病人情况调查： 糖尿病史：少于 5 年□ 大于 5年□ 吸烟：有□ 无□ 血糖控制：好□ 差□ 酗酒：有□ 无□ 血管病史：有□ 无□ 足部卫生习惯：好□ 不良□ 溃疡或截肢史：有□ 无□ 经济条件：可以□ 差□ 疼痛状况：急性□ 慢性□ 无疼痛□ 糖尿病教育：良好□ 缺乏□ 足部外观检查： 皮肤营养：好□ 干燥皲裂□ 角质异常□ 胼胝 / 水泡：有□ 无□ 出汗情况：正常□ 多汗□ 少汗□ 变形 ( 夏科氏关节 爪状趾 )：有□ 无 □ 感染：有□ 无□ 肌肉萎缩：有□ 无□ 溃疡：有□ 无□ 足弓：正常□ 扁平足□ 高弓足□ 神经检查： 一. 针刺痛觉检查 （使用一次性大头针。询问：疼不疼？检查部位见左图示 .） 左侧：有□ 无□ 右侧：有□ 无□ . 触压感觉检查 10 克尼龙丝检查，检查部位见左图示.） 左侧：有□ 无□ 右侧：有□ 无□ 三. 轻触觉检查 （使用棉花束。询问：有感觉吗？检查部位：足背） 刺痛觉、触压觉足底检查部位 左侧：有□ 无□ 右侧：有□ 无□ 四. 震动感觉检查 （震动感觉阈值（ VPT ）检查，检查部位：大脚趾趾腹前端） 左侧： __________V （伏特）右侧： __________V （伏特） 五. 腱反射检查 左侧：正常□ 减退□ 消失□ 右侧：正常□ 减退□ 消失□ 临床印象： (0/1 级：非临床神经病变 2 级：临床神经病变 3 级：晚期并发症 ) ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ 。 ;..