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附件一区县号街镇号首次评估复检评估持续评估第次年月日年月日上海市养老服务需求评估表申请人姓名区县街镇评估表编号评估类别评估次数上次评估日期本次评估日期评估员姓名摘录服务申请表资料个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区县街镇路居村委弄号室居住地址区县街镇路居村委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区县街镇路居村委弄号室邮编住宅电话移动电话目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友资助其
附件一
(
( 区县号 ) – ( 街镇号 ) -
1.
首次评估
2.
复检评估
3.
持续评估
第
次
年
月
日
年
月
日
上海市养老服务需求评估表
申请人姓名:
区县/街镇: 评估表编号:
评估类别:
评估次数: 上次评估日期: 本次评估日期: 评估员姓名:
摘录
服务申请表资料》
、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲 □小学 □初中
□高中 □大专 □本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚 □已婚 □丧偶 □离婚
户籍所在地
区( 县) 街(镇) 路 居(村) 委 弄 号 室
居住地址
区( 县) 街(镇) 路 居(村) 委 弄
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