肺部感染出院小结.docxVIP

--------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 肺部感染 - 出院小结 肺部感染 - 出院小结 江西省安远县天心医院 出院记录 姓名： 钟振有 性别： 男性 年龄： 2 岁 科别： 内科 床号： 1 床 住院号： 19051 入院时间： 2019 年5 月20 日出院时间： 2019 年5 月23 日住院： 天 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查） ： 因反复咳嗽 3 天 于 2019 年 5 月 20 日入院〃急性病容〃步入 病房〃双肺呼吸音增粗〃闻及少量干湿性啰音〃心率 80 次/ 分〃律 齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。 腹平软〃肝脾肋下未触及。 生理反射存在〃病理征阴性。 辅助检查： ct 示： 肺气肿 入院诊断： 1 、肺部感染 诊疗经过（包括手术日期和手术名称） ： 1 / 8 、按内科常规Ⅱ级护理〃完善相关检查。 、抗感染。 、对症支持等。 出院诊断： 1 、肺部感染 出院时情况： 咳嗽好转〃精神、睡眠、食欲一般。 大小便正常〃体温 36.5C 、脉搏 75 次/ 分、呼吸 18 次/ 分、血 压 130/70mmHg〃双肺可〃心率 76 次/ 分〃律齐〃心音可。腹部无异常。 生理反射存在〃病理征阴性〃双下肢无消肿。出院医嘱： 、休息〃注意保暖2 、加强体质〃预防感冒。上级医师签名： 经治医师签名： 钟宪胜 2019 年5 月23 日2019 年5 月23 日注： 出院小结一式两份、一份留病历存档〃一份交病人保存复诊时参 考。 江西省安远县天心医院 姓名： 钟振有 性别： 男性 年龄： 岁 科别： 内科 床号： --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 1 床 住院号： 19051 2019-5-20 9Am 患者钟振有〃男〃 2 岁〃汉族〃 未婚〃家住安远县天心镇〃因反复咳嗽伴发热 1 天2019 年5 月 2 日9： 时入院〃患者于 3 天前无明显诱因出现咳嗽〃并伴发热。咳嗽以晨起时明显〃感恶心〃无呕吐〃无发热、气紧〃无头痛、 抽搐〃在当地诊所肌注及口服药物治疗（具体不说）无明显好转。 今为求诊治〃遂至我院〃门诊拟肺部感染收入住院。 患者起病来〃精神、睡眠一般〃饮食较差；大便小便如常。 体力、体重无明显改变。 入院查体： 体温 36.8C、脉搏 80 次/ 分、呼吸 20 次/ 分、血压 120/70mmHg〃急性面容〃发育正常〃营养好〃体形中等〃神志清 楚〃步入病房〃自动体位〃体检合作。 全身皮肤粘膜无黄染、出血点及淤斑〃无肝掌及蜘蛛痣〃全身浅 表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形〃眼睑无浮肿〃巩膜无黄染〃结膜无充血〃双侧瞳孔 等大等圆〃对光反射灵敏。 外耳道无流脓〃无鼻翼扇动〃口唇无紫绀〃咽稍充血〃双侧扁桃 体无肿大。 颈项无强直〃无畸形〃无肿块〃颈静脉无怒张〃肝颈静脉回流征 3 / 8 阴性〃颈软〃气管居中〃甲状腺无肿大。 胸廓对称无畸形〃双侧呼吸运动对称〃语颤对称无减弱〃稍增 强〃叩诊呈清音〃呼吸音增清。 心前区无隆起〃心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线外侧 0.5cm〃无弥散〃无抬举性心尖搏动〃无震颤〃心率 80 次/ 分〃律 齐〃心音稍低钝〃未闻及杂音。 腹平软〃肝脾肋下未触及〃无压痛、反跳痛〃肠鸣音正常〃双肾 区无叩击痛〃肛门及外生殖器未查。 脊柱呈生理性弯曲。 四肢肌张力正常〃生理反射存在〃病理征阴性。 辅助检查： 暂缺。 初步诊断： 肺部感染 诊断依据： 、患者钟振有〃男 〃2 岁〃因反复咳嗽伴发热 1 天 2019 年 5 月 日 9 ： 时入院。 、入院查体： 体温 36.8C 、脉搏 80 次/ 分、呼吸 20 次/ 分、血压 120/70mmHg〃 急性面容〃步入病房〃双肺呼吸音粗〃可闻及明显湿性啰音〃心率 次/ 分〃律齐〃心音稍可〃未闻及杂音。腹平软〃肝脾肋下未触及。 --------------------------------------------------------------- 最新资料推荐 ------------------------------------------------------ 生理反射存在〃病理征阴性 . 3 、辅助检查： 鉴别诊断： 、支气管炎： 有低～中度发热〃肺部有中等度中湿罗音〃胸片检查等不难