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图影小学数学学科后进生的学习成绩转化
——教师问卷
亲爱的老师：
您好！这是一份关于了解您班级学生学习状况的问卷，请根据您班级的真实情况，回答本问卷中的所有问题。谢谢！
调查班级 班 班级人数 人 后进生人数 人
1.家庭因素
（1）后进生中有（ ）名留守儿童。
（2）后进生中有（ ）名单亲家庭子女。
（3）后进生中有（ ）名外来民工子女。
（4）后进生中有（ ）个孩子的家长文化水平较低。
2.孩子自身因素
（1）后进生中有（ ）个孩子的先天学习能力不足。
（2）后进生中有（ ）个孩子的学习态度不端正，其中有（ ）个孩子有厌学情绪，有（ ）个孩子性情懒散。
3.社会原因
（1）后进生中有（ ）个孩子受不良社会风气的影响。如觉得学习不重要。
4.硬件因素
（1）据你了解，现在农村小学和城里小学的硬件设施相比（ ）
A 差不多 B农村小学要差很多 C城里小学要差很多 D不知道
?
感谢您的阅读，祝您生活愉快。
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