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郑州大学附属郑州中心医院
郑州市中心医院
姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
老年日常生活能力评估量表
评分
序号 评定内容 自己完全 有困难但自己
需要帮助 根本无法做
可以做 尚能完成
1 乘坐公共车辆 1 2 3 4
2 步行外出到家附近的地方 1 2 3 4
3 做饭（包括生火） 1 2 3 4
4 做家务 1 2 3 4
5 吃药 1 2 3 4
6 吃饭 1 2 3 4
7 穿、脱衣服 1 2 3 4
8 梳头、刷牙等 1 2 3 4
9 洗衣 1 2 3 4
10 室内行走 1 2 3 4
11 上下楼梯 1 2 3 4
12 上下床、坐起或站起 1 2 3 4
13 提水煮饭、洗澡 1 2 3 4
14 沐浴（水已放好） 1 2 3 4
15 剪指甲 1 2 3 4
16 购物 1 2 3 4
17 走着上厕所 1 2 3 4
18 打电话 1 2 3 4
19 处理自己的财务 1 2 3 4
20 独自在家 1 2 3 4
评价标准：75 岁以下：总分≥23 分，提示痴呆；75 岁以上，总分≥25 分，提示痴呆.
评估结果：
家属
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