手术室各项制度落实督查记录表.doc.docxVIP

广西壮族自治区民族医院 手术患者坠床、脱管防范措施落实情况督查记录表 时间： 年 月 管道标识、 日 科 姓 年 手 术 麻 醉 术前评估 风险告知 固定正确 管道通畅 约束带正确使平用车正确使用 巡回护士 检 查 者 期 别 名 手 术 名 称 方 式 龄 体 位 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术压疮防护措施落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 手术 麻醉 术前评估 风险告知 受压部位保 床单元 环境温度、 术 名 称 护 平整 湿度适宜 巡回护士 检 查 者 期 别 名 手 体 位 方 式 龄 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 广西壮族自治区民族医院 手术查对、清点制度落实情况督查记录表 -时间： 年 月 日 科 姓 年 患者身份正确 手术部位正确 手术方式正确 用物符合要求 用物清点规范 标本核对正确洗手护士/ 期 别 名 手术名称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者 龄 广西壮族自治区民族医院 手术输血查对制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 取血时查对正确输血前双人查对输血时双人查对输血后双人查对 查对项目齐全 期 别 名 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 检 查 者 龄 广西壮族自治区民族医院 手术室口头医嘱执行制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 手术/抢救才执行护士复述一遍 执行前双人查对 执行后双人查对 查对项目齐全 期 别 名 手 术 名 称 巡回护士 检 查 者 龄 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术室患者身份识别制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 查看通知单 查看手腕带 提问患者或家属 查对项目齐全 期 别 名 手 术 名 称 巡回护士 检 查 者 龄 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术安全核查制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 入室时查对正确麻醉前双人查对 手术开始时双人查对 离室前双人查对 查对项目齐全 期 别 名 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 巡回护士 检 查 者 龄 否 广西壮族自治区民族医院 手术标本管理制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 留取标本正确 存放时双人查对送出时双人查对 查对项目齐 手 术 名 交接双人查对后签名 全 期 别 名 龄 称 否 是 否 是 否 是 否 是 洗手护士 检 查 者 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术体位安全制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 手 术 名 称 安置前评估正确安置时核对正确 护 理 用 具 正 确 患者舒适 无并发症发生 检 查 者 期 别 名 龄 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 巡回护士 广西壮族自治区民族医院 手术室交接班制度落实情况督查记录表 时间： 2016 年 7 月 日 时 间 坚 守 岗 位 提前 15分接班 了解手术及病人情况阅读交班护理记录 期 交班者 接班者  物品交接项目齐全 检 查 者 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术室护理人员利器伤防护制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 患者姓名 年 参加手术名称 是否回套针帽 刀片安装正确 缝针传递正确 处理利器戴手套 无利器伤发生 检 查 者 期 别 龄 是 否 是 否 是 否 是 否 是 否 手术护士 广西壮族自治区民族医院 手术室无菌物品及消毒隔离制度落实情况督查记录表 时间： 年 月 日 科 姓 年 使用前物品核对正确无过期物品存放 无菌物品使用正确 消毒液使用符 人员及环境管 合要求 理到位 手术名称 检 查 者 期 别 名 龄 否 是 否 是 否 是 否 是 手术护士 是 否 广西壮族自治区民族医院 手术室仪器设备及急救物品药品管理制度落实情况督查记录表 时间： 2015 年 10 月 日 科 姓 年 性能是否完好 是否有操作流程 是否定位放置 是否专人负责 是否定期检查 期 别 名 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 手术护士 检 查 者 龄 否 广西壮族自治区民族医院 手术室护理人员岗位管理、资质审核及履职要求督查记录表 时间： 2016 年 7 月 日 科 姓 年 岗位职责知晓 履职要求知晓 工作流程知晓 期 别 名 手 术 名 称 是 否 是 否 是 否 是 否 是 洗手/ 巡回护士护士 检 查 者 龄 否